常规宫颈长度检查在评估早产高危和低危妇女

1、引言

早产是美国及全世界新生儿死亡、近期或远期缺陷的主要原因。大多数早产（约2/3）是自发的，宫颈长度（cervicallength,CL）筛查是目前明确早产高危妇女的一个工具，并且依此依据进行预防干预。SocietyforMaternal-FetalMedicine（SMFM）建议：1、单胎妊娠有早产史的女性进行常规经阴道宫颈长度筛查（1A级）；2、患者如有下列情况不行常规经阴道宫颈长度筛查：宫颈环扎、多胎妊娠、未足月胎膜早破或前置胎盘（2B级）；3、决定实施普遍宫颈长度筛查的医务工作者需遵循严格指南（2B级）；4、超声人员和/或临床工作人员需接受专业培训，能够准确采集并解释孕期宫颈图像（2B级）。

2、超声下宫颈过短的临床意义

回顾性总结早产（pretermbirth,PTB）女性，分析PTB高危因素，认为中孕期经阴道超声评估CL是自发性PTB临床最好的预测因素。基于人群研究和孕周的评估，临床定义宫颈长度过短的阈值范围为20~30mm。一项针对22-24孕周的女性临床研究中发现，仅1.7%孕妇CL15mm，但在28周的PTB中占86%，在32周的PTB中占58%。以CL≤20mm为cutoff值，34周的PTB特异性是99.9%（95%CI99.8-.0%）；CL≤30mm是90.1%（95%CI63.8-67.3%）。不论既往妊娠史，CL过短被认为是可持续的、稳定的与自发性PTB风险增加的相关因素。此外，对于既往有自发性PTB的CL过短孕妇，早产风险最高。

3、应该选择何种途径进行CL检测？经腹？经阴道？

经阴道超声是评估CL的“金标准”。与经腹超声相比，经阴道超声具有较高的可持续性，测量不受母体肥胖、宫颈位置和胎体阴影的影响。

经阴道超声在运用CL的cutoff值（节点）判断宫颈过短的敏感性比经腹超声高。例如，经腹超声判断宫颈过短（CL25mm）敏感性是44.7%，若CL36mm作为节点，则腹部超声判断宫颈过短的敏感性为96.1%。而阴道超声同样也是安全的，经过培训的操作者获得结果偏移率5-10%。

4、精确评估宫颈长度的步骤

孕妇排空膀胱，阴道探头置入阴道前穹窿以便能够看见宫颈管。阴道探头逐渐后退直到图像可以明确探头未受其他额外压力。至少测量宫颈外头至内口长度的3个值，取最短、最好的测量记录。

理想状态下，进行CL测量的人员需经过专业培训以避免不恰当的检查。一项多中心的RCT研究发现，1/4的宫颈超声图像不满足质量标准。不恰当的测量（测量的位置或最短最佳图像获取失败）和未获得满意图像（额外加压、图标不可视、图像标尺错误、检查粗略或膀胱充盈）是宫颈图像不良的主要原因。

表1：正确测量宫颈长度的步骤

（1）评估患者已排空膀胱

（2）准备好干净的已套好探头套的探头

（3）轻柔的将探头置入患者阴道内

（4）将探头置入前穹窿

（5）获取整个宫颈的失状、长轴图像

（6）移动探头直至图像模糊，然后再重新插入探头直至图像清晰（此步骤保证未额外加压）

（7）放大图像，使得宫颈占据整个屏幕的2/3

（8）确保宫颈内口和外口均清晰可见

（9）延宫颈管测量宫颈内外口之间的长度

（10）重复步骤（9），获得3个测量值

（11）取最小值及最优测量值记录

5、孕期何时进行超声CL评估？

如果需要进行阴道超声评估CL，则建议孕16-24周进行，16周以前不建议进行常规CL检查。因为孕16周之前，子宫下段尚未形成，区分下段和宫颈难度较大。并且目前的研究显示在早孕和中孕早期进行CL检查对早产不具有足够的预测价值。对于孕24周以后的临床无症状孕妇不建议进行CL检查，主要是因为许多临床干预研究（如还扎、阴道黄体酮等）通常将24周作为治疗或干预的孕周上限。因此对于24周以上的孕妇临床观察数据有限。

6、患者既往有无早产史在CL检测时应差别对待？

基于患者临床特点和风险因素评估是否需要CL检查。目前SMFM和ACOG建议对于既往有自发性PTB患者进行阴道超声的CL检查。在16-24周期间进行常规CL检查。而对于无PTB史的患者是否进行CL检查尚存争议。目前SMFM对于这类孕妇尚不建议常规进行CL检查。因对产前保健的影响和普遍检查的潜在错误应用，原则之外的和非RCT研究的普遍CL检测应该制止。

对于大范围的CL检查已有数据公布，Ozechowski团队公布对于单胎妊娠CL检测结果，18个月期间共检查名女性（合格率72.3%）进行经阴道超声的CL检查，无PTB史的女性中1.1%女性CL≤20mm。Son团队则比较常规进行CL检查前后PTB比率，他们对女性（合格率99.9%）进行CL检查，0.89%CL≤25mm。数据发现在进行常规CL检测后，37周的PTB发生率显著下降（6.7%VS6.0%；修正OR0.82[95%CI0.76-0.88]），34周的PTB发生也显著下降（1.9%VS1.7%；修正OR0.74[95%CI0.64-0.85]）。Temming团队对名单胎妊娠妇女（合格率85%）在中孕期进行CL检查，发现2%女性CL≤25mm，1.2%CL≤20mm。

特殊临床情况

7、既往宫颈病变治疗史的女性是否应该接受常规CL检查？

对于由于宫颈病变既往接受了LEEP或冷刀锥切女性是否应该额外接受CL检查目前证据尚不充分。近期许多大样本的回顾性队列分析、系统综述和meta分析均发现这一人群平均CL较短，而大多数中孕期CL均正常，更重要的是，自发性PTB风险增加与宫颈病变史相关，而与手术本身无关。因此对于接受宫颈病变手术或有宫颈病变史的低危妇女无需进行额外的评估。

8、宫颈患者后的女性是否需要接受常规CL检查？

对于所有的环扎术式，均有小样本的研究评估了这一问题。结果显示环扎术后CL进行性缩短，PTB风险增加，尤其CL10mm时，但是CL全长和环扎处下方的长度与结局均无良好相关性。目前对于环扎术后宫颈变短并无良好的治疗措施（如环扎处加固并不能改善结局）。除了给予患者心理上的安慰，以及让医生评估环扎的位置，目前尚无任何充分数据支持对于还扎术后患者进行常规CL检查有临床益处。

9、多胎妊娠是否应进行常规CL检查？

多胎妊娠，宫颈管较短，与PTB风险增加相关。在一项大型的多中心的早产预测研究中显示，大约18%双胎妊娠孕22-24周时CL25mm（单胎妊娠为9%）。在双胎妊娠中，CL25mm时PTB风险增加8倍，而单胎妊娠中增加6倍。

RCT研究中多种临床干预措施（如黄体酮、子宫托等）用于多胎妊娠和宫颈管缩短的孕妇，但目前尚无有效数据数据支持对于多胎妊娠妇女进行常规CL检查有临床益处。基于此，SMFM不推荐对于多胎妊娠进行常规CL检查。

10、CL检查在其他临床状态下预示早产的作用

（1）先兆早产

经阴道超声测量CL可以作为有早产症状的女性进行宫颈评估的辅助手段。一些观察研究认为CL联合FFN检测能够提高对于有急性早产症状的妇女的PTB预测水平。但对于CL20mm或30mm的妇女，FFN并不能够提高PTB预测水平，这两种情况下FFN可以忽略，主要是因为CL30mm，这一单一因素预测无早产风险已经足够（96-%），CL20mm作为单一因素，早产风险已经极高，应开始相关治疗。对于CL在20-29mm之间的女性，FFN联合CL检测预测早产是有价值的。

（2）未足月胎膜早破

大约共例PPROM的妇女的多项前瞻性研究结果相互矛盾，4项研究认为CL过短与潜伏期缩短相关，但是1/5研究则否认这一观点。最新一项研究发现对PPROM患者进行每周CL检查，绒毛膜羊膜炎的发生几率与未检查组相比无差异（28%VS20%）。子宫内膜炎（6%VS9%）和新生儿感染（17%VS20%）发生几率两组相比无差异。

一项前瞻性队列观察研究发现，孕23-33周的PPROM患者中40%患者经阴道检查CL20mm，7天内分娩的预测价值达到62%。

然而，尽管CL检查对PPROM患者无伤害，以及宫颈管缩短与潜伏期缩短相关，但临床尚无充分数据显示对于PPROM进行CL评估或监测有临床益处。

（3）前置胎盘

三项前瞻性研究，共计名患者，评估前置胎盘患者晚孕期CL预测紧急CS和出血的作用。所有研究均将30mm作为宫颈过短的节点，并且发现CL过短则更可能发生出血和紧急CS。其中一项含68名患者的最大样本的研究中，29名患者经阴道超声CL30mm，其中79%因出血而发生早产，而CL≥30mm患者中，仅28%患者发生早产。

三项研究均认为前置胎盘患者CL缩短与PTB相关，但研究并没有评估任何基于CL的临床措施，没有充足数据证实常规CL检查或监测的临床益处。因此，对于前置胎盘的患者并不推荐进行常规CL检查。

表2：建议总结

建议

级别

1

对于既往有自发性PTB的单胎妊娠女性进行常规经阴道CL检查

1A

强烈建议，高级别证据

2

对于下列患者不建议进行常规经阴道CL检查（宫颈环扎、多胎妊娠、PPROM和前置胎盘）

2B

较弱建议，中等级别证据

3

决定开展大范围CL检查的工作人员需遵循严格的指南

2B

较弱建议，中等级别证据

4

超声人员和相关临床工作者需接受孕期宫颈图像获取和解释的专业培训

2B

较弱建议，中等级别证据

文献引自：SocietyforMaternal-FetalMedicine(SMFM).Electronicaddress:pubs

smfm.org,MclntoshJ,FeltovichH,etal.Theroleofroutinecervicalscreeninginselectedhigh-andlow-riskwomenforpretermbirthprevention.AmJObstetGynecol.;(3):B2-7.

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