疤痕妊娠,剖宫产后遗留下来最危险的后遗症

作者：医院何春妮

病例介绍

基本信息

患者剖宫产2次，平时月经正常，停经60天，无恶心呕吐、腹痛及阴道出血。直到阴道流血9天，因量多，每日用4-5片卫生巾，医院，查尿HCG（+），超声示：可疑疤痕妊娠。

彩超检查提示

子宫下段疤痕处至宫腔内探及一孕囊回声，疤痕处孕囊囊壁探及较丰富彩色血流信号，峰值0.17m/s，RI:0.44，孕囊大小约45.7x35.6x35.4mm，内探及一初具人形胎儿，头臀径约39.1mm，胎心、胎动可见，另于宫腔内探及液性暗区，范围约51.8x19.2mm，透声差。彩超检查见后文「部分检查资料」图一

磁共振检查提示

早孕，孕10+4周；于子宫疤痕处胎盘与子宫前壁肌层部分层面界面不清，胎盘下缘部分覆盖宫颈内口，考虑疤痕妊娠胎盘植入伴低置胎盘。磁共振检查见后文「部分检查资料」图二

诊治经过

根据患者的病史及辅助检查，考虑疤痕妊娠，胎盘植入，低置胎盘。

行子宫动脉栓塞，同时注射甲氨蝶呤mg。

考虑胚胎较大，给予顿服米非司酮mg，36小时后口服米索前列醇ug，一片至阴道后穹隆药物引产，3小时后在全麻下彩超引导下行钳刮术，探宫腔深11cm，宫颈内口处覆盖胎盘组织，用卵圆钳钳夹胎盘组织及胚胎，手术过程尚顺利，术中出血较多，约ml。宫腔放置三腔导尿管，球囊注水10ml压迫止血，术后观察24小时出血少，给予拔除。

术后1周复查彩超结果提示：子宫肌层不均质偏低回声区伴较丰富彩色血流信号。查血HCGIU/L，术后2周复查血HCG降至3.53IU/L。

疤痕妊娠（CSP，cesareanscarpregnancy）是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口疤痕处，妊娠物完全位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维疤痕组织所包围，是一种特殊类型的异位妊娠。

一半以上患者可出现孕囊植入子宫肌层，造成严重的子宫出血，继续妊娠可造成胎盘植入、子宫破裂、子宫切除等并发症。

年Larsen和Solomon首次报道了CSP。完整报道仅2篇，年Jurkovic报道了4年发病率在当地为1：妊娠，年Seow报道了6年的发病率1：妊娠，占异位妊娠的6.1%。

病因

剖宫产术后子宫内膜受损，子宫内膜基底层的腺上皮细胞修复不良，子宫内膜层至肌层就会形成微小通道，孕囊如着床于瘢痕处，绒毛可直接种植入子宫肌层。

故损伤内膜的操作均可增加CSP的风险，如诊刮术、宫腔镜手术、子宫肌瘤剥除术。子宫下段形成差，其他妇科手术造成内膜或肌层的损伤都是造成CSP发生的重要原因。

分型

Vial等根据孕囊生长的方式分为两型：

I型为内生型，孕囊着床在剖宫产瘢痕处，并且能够继续向狭部或宫腔内生长，可生长至足月导致胎盘种植及大出血；

II型为外生型，绒毛植入剖宫产瘢痕的裂隙中，侵润性生长，随着孕囊的不断生长，局部包块可凸向子宫表面的浆膜层，向腹腔内生长，容易引起孕早期严重出血甚至子宫破裂。

早期诊断

1.既往剖宫产史；

2.有停经史，伴或不伴腹痛及阴道出血；

3.血清绒毛膜促性腺激素升高；

4.清宫术中大量阴道流血或术后持续出血；

5.影像学诊断：超声提示孕囊着床在子宫前壁下段瘢痕部位，彩色多普勒超声检测出瘢痕处病灶周围血流呈滋养A频谱，膀胱与瘢痕处病灶之间缺乏正常的子宫肌层；

6.磁共振检查：多平面呈像，显示孕囊与瘢痕及邻近器官之间的结构关系，孕囊侵入子宫肌层的深度，疤痕处的血流灌注情况。（优于彩超）

治疗

内生型疤痕妊娠

子宫动脉栓塞治疗+MTX灌注+清宫术（在栓塞后24-48小时内）。

清宫术:

1.联合MTX；

2.联合子宫动脉栓塞，超声或内镜引导下清宫，术后使用Foley导管气囊导管压迫止血。

宫腔镜手术：联合子宫动脉栓塞术。

外生型疤痕妊娠

腹腔镜手术：适用于病情稳定的疤痕妊娠，方法：妊娠病灶切除+子宫修补术。对于病灶侵及子宫肌层，包块外径＞5cm，子宫肌层厚度＜2cm，术前建议行子宫动脉栓塞术。

开腹手术：适用于包块破裂、子宫破裂、腹腔内出血、生命体征不平稳，方法：病灶切除+子宫修补甚至子宫切除术。

阴式手术：通过分离膀胱宫颈间隙找到剖宫产瘢痕处的妊娠病灶，切除后缝合子宫切口。

疗效评价

血HCG检测是疗效评价的最为关键的因素，转为正常时间与治疗方法有关。病灶切除或清宫要15-55天。

建议

剖宫产子宫切口选择：子宫膀胱反折下1-2cm。

双层缝合切口处肌层较厚，切口愈合好，比单层缝合结局好。

经验总结

1.既往有疤痕子宫病史患者再次怀孕，需尽早行彩超检查排除CSP。一旦考虑CSP，尽早终止妊娠，孕周越小，胎盘植入、胎盘粘连风险低。

2.对于彩超无法排除胎盘植入者，可考虑行磁共振检查。

3.对于孕周偏大、胎盘位置低、胎盘植入患者，行子宫动脉栓塞治疗+MTX灌注+清宫术。

4.预估术中可能出血多者可以在彩超引导下做清宫术，尽量做到一次性清除干净，对于局部出血不止者，可以放置三腔导尿管压迫止血。

5.子宫动脉栓塞介入后24～48h内行清宫术，可减少术中出血。

6.术后随访：监测血HCG直至降至正常、彩超复查宫腔残留情况。

部分检查资料

图一：彩超检查

图二：磁共振检查

参考文献

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本文作者

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江小兔

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