复发性流产的病因及妊娠结局分析

复发性流产(RM)是指妊娠20周前连续自然流产3次及3次以上者，是临床上常见的妊娠并发症。在育龄妇女中的发病率约为1%～5%。引起复发性流产的因素很多，遗传因素、子宫病变、内分泌失调、自身免疫性疾病等是较确定的原因，最新研究证实，体内某些蛋白、细胞因子以及免疫失衡及凝血功能的改变与复发性流产的发生有关。目前，复发性流产无特效治疗方法，采用肿瘤坏死因子-α(TNF-α)拮抗剂、粒细胞集落刺激因子和脂肪乳等治疗是新治疗方法的尝试，这些新药的应用仍需大量临床试验来评估其效果。

研究发现3~8%的流产夫妇存在某些染色体核型异常，其中最常见的是平衡染色体平衡易位，这样在减数分裂染色体分离时就会导致染色体片段的重复或缺失；从而引起流产。其他异常包括性染色体嵌合、染色体倒位和环状染色体。染色体异常还会引起新生儿畸形和智力发育迟缓，因此，除自然流产外，生育过畸形新生儿（或胎儿）的夫妇，检测染色体核型非常重要。然而许多复发性流产的妇女属于单基因缺陷，通过染色体核型检查难以发现。另外，血细胞的核型分析难以确定精子细胞系的减数分裂异常。染色体异常的夫妇，难以降低再次妊娠发生流产的几率。由于存在发生胎儿畸形的风险，染色体核型异常的夫妇，妊娠后应进行羊水分析和绒毛活检。夫妇染色体正常，胎儿染色体异常的病例多数是随机事件，这种偶尔一次自然流产的胎儿染色体异常与复发性流产者不同。

近年来，有人应用DNA分析技术发现高度扭曲的x染色体失活与不明原因的复发性流产有关，但这种检测方法尚未广泛开展。夫妇双方染色体正常，而流产胚胎本身核型异常也是复发性流产的原因，大约占自然流产的60~75%。一般认为，胎儿染色体异常在单次流产而非复发性流产中起重要的作用；但随着流产次数的增加，胎儿染色体畸变的几率将会降低。

子宫畸形影响妊娠时血管的形成，而宫腔形状变形可限制胎儿生长发育。复发性流产妇女中12~15％存在子宫畸形。其中与流产关系最密切的畸形包括双角子宫及有隔子宫，尤其是有隔子宫，与60%的复发性流产有关有人认为这可能是因为隔的血管供应差。另外子宫颈机能不足引起的妊娠复发性流产也为常见。其次导致复发性流产的子宫畸形性疾病还包括子宫肌瘤、苗勒管畸形（双角子宫、单角子宫）和DES综合征（己烯雌酚引起的子宫畸形）。

引起复发性流产的重要内分泌因素是黄体功能不足（LPD）、泌乳素(PRL)升高、多囊卵巢(PCOS)等，常常可影响丘脑－垂体－卵巢轴的功能，主要表现为孕激素及其代谢产物分泌异常，从而引起早期流产，约占23~67％。黄体功能不足(LPD)所致的自然流产，约占复发性流产原因的25~40％。主要是黄体功能不足时，不能产生足够的孕酮从而不能为胎盘形成提供成熟的内膜层。多囊卵巢综合征(PCOS)被认为是与复发性流产有关的内分泌疾病。经超声检查发现复发性流产妇女中36~56％有多囊卵巢(PCO)。但有复发性流产史的妇女仅经超声诊断为PCO，则其妊娠结局与非PCO者无差异。此外甲状腺功能低下和没有得到良好控制的糖尿病妇女也易发生流产。泌乳素(PRL)升高时，85%以上的患者出现月经紊乱，黄体期缩短；另外已证明雄激素水平升高与流产有关。其次病情控制不佳的1型糖尿病妇女流产率增高。然而并无证据表明无症状的内分泌或代谢障碍如轻度甲状腺疾病或糖耐量受损会引起复发性流产。

某些病原体如单核细胞增多性李斯特氏菌、弓形体和一些病毒(如风疹、单纯疱疹、麻疹病毒、巨细胞病毒、克萨奇病毒)被认为与散发的自然流产有关，但未发现其与复发性流产有关。宫颈衣原体和支原体感染与复发性流产的关系仍存在争议。但有研究表明，有复发性流产史的妇女子宫内膜解脲支原体定植增多。推测子宫内膜支原体感染可能是复发性流产的原因，然而对宫颈管支原体阳性者治疗与否对妊娠结局的影响尚无定论。细菌性阴道病可能与妊娠中期流产有关。

环境因素研究表明，吸烟、饮酒、过量饮用咖啡会增加复发性流产的几率，这些因素引起的复发性流产与个人生活习惯有关。另外，麻醉气体和四氯乙烯、异维甲酸增加自然流产发生率，体育锻炼不增加自然流产风险，卧床休息不影响复发性流产率。

通过以往的研究经验，可以得出如下结论：自然流产次数对复发性流产患者的妊娠结局有影响，随着自然流产次数的增加会降低妊娠成功率。因此临床治疗上应对自然流产次数较多的复发性流产患者予以高度重视，积极保胎治疗以预防再次流产；孕前调理或孕后及早保胎能提高复发性流产患者的妊娠成功率。在复发性流产的临床治疗中应对所有患者进行孕前调理、及早诊断妊娠、及早保胎以提高妊娠成功率；保胎时间对复发性流产患者的妊娠结局有影响，孕后足疗程的保胎（保胎超过既往流产时间）能提高妊娠成功率。因此在临床治疗中复发性流产患者应保证足疗程的保胎时间，目前临床上要求应保胎至既往流产时间的2周之后；复发性流产患者的证型分布以肾虚证最多见，其次是脾肾两虚证、肾虚血瘀证；复发性流产患者的常见西医病因分别是免疫因素、内分泌因素、生殖道感染因素。