原以为是普通人流,结果患者差点下不了手术

随着二胎政策的开放，再次妊娠的经产妇也日益增多。我国剖宫产率高达50%，很多产妇在第一胎初产时，用是剖宫产手术，会在子宫留下剖宫产术的疤痕。

受精卵着床于子宫疤痕组织处，就称为剖宫产疤痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）。有研究显示，产妇在剖宫产后，再次妊娠发生CSP的几率为6.1%。

同时，CSP的发病率也随之上升。在临床工作中，必须要提高对CSP的风险意识，否则可能危及孕产妇生命。

来看看下面这个病例：

病史：人流手术，术前检查无异常

患者女，28岁，1年前孕足月剖宫产，产后未哺乳，2月后已恢复正常月经。停经55天时自测尿HCG（+），无腹胀及阴道出血。在妇科门诊就诊，诊断为早孕，要求流产。

术前检查血常规，凝血功能均无异常，B超提示：孕囊大小34×15mm，胚芽长10mm，见心管搏动，孕囊位置偏下，靠近子宫峡部。查体无特殊。B超如下所示：

（作者供图）

诊疗：行常规吸宫术却流血不止

按常规行负压吸宫术，吸出部分绒毛后，发现阴道流血不止。患者主诉腹痛明显，缩宫素注射后出血无好转，同时宫颈口有大量鲜红色血液涌出，遂急诊入院，立即进手术室。

入院后再次B超检查，提示宫腔内中下段高回声区，直径约5cm，接近浆膜层。

考虑子宫疤痕妊娠，与家属谈话后，行剖腹探查术：术中见子宫增大如孕2月，子宫下段疤痕处菲薄，浆膜层呈紫蓝色，切除疤痕组织，可见暗红色血凝块，部分可见绒毛。清理宫腔，连续缝合切口。

术中出血约ml，术后每3天监测一次血清HCG，HCG下降明显。患者出院2周后门诊B超复查无明显异常。术后病理检查也提示子宫疤痕妊娠。

子宫疤痕妊娠的特点与分型

CSP的主要临床表现为：停经、不规则阴道出血、下腹痛及清宫术后出血不止。这些症状与普通妊娠流产并无不同，不能靠临床症状来区分。

诊断主要靠辅助检查，包括其分型，也是依靠超声下表现来划分。

以往将CSP分为2型，即内生型和外生型。年《中华妇产科杂志》发表了剖宫产后子宫疤痕妊娠的专家共识，根据疤痕部位子宫肌层厚度及孕囊外凸程度，重新将孕12周之内的CSP分为Ⅲ型：

Ⅰ型：孕囊部分或大部分位于宫腔内，与膀胱间子宫肌层变薄，厚度3mm。该型风险相对较低，处理上多选择超声引导（宫腔镜指引）下清宫术。

Ⅱ型：孕囊部分或大部分位于宫腔内，与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm。该型可以选择超声引导（宫腔镜指引）下清宫、子宫动脉栓塞术（UAE）+清宫、阴式手术、经腹手术。

Ⅲ型：孕囊向膀胱方向外凸，与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm。该型风险高，倾向UAE+甲氨喋呤（MTX）+清宫，或者切除病灶的方案。

其中，Ⅲ型中还有1种特殊的超声表现，即包块型，其声像图的特点是位于子宫下段瘢痕处的混合回声包块，向膀胱方向隆起，包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失。包块型多见于CSP流产后妊娠物残留并出血所致。

病例讨论：处理的经验教训

根据专家共识，我们回到这个病例，看看应如何处理更为妥当：

1）及时行MRI辅助检查以帮助确诊CSP

该患者一年前剖宫产，此次停经后无任何异常表现，但术前B超提示孕囊位置偏下，靠近子宫峡部。

在流产前未曾考虑是疤痕妊娠，仅按常规人流术前进行了检查，人流术前也没有再进行更详细的复核，导致诊断失误。

目前，虽然诊断CSP首选超声检查，但当孕囊位于子宫峡部时，超声区分有一定困难，这个时候应该考虑到有疤痕妊娠的可能，可以进一步行MRI检查帮助诊断。

下面是一个停经69天，子宫疤痕妊娠患者的MRI图像：

与B超相比，MRI对孕囊的位置、

子宫肌层的显示非常清楚

（上下滑动查看详细解读）

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图A横轴面FSET1WI:子宫前下壁偏右侧肌层内见混合信号妊娠囊，T1表现稍高信号与低信号混杂，19mm×21mm（箭头所指）；

图B横轴面FRFSET2WI:T2表现为妊娠囊中央高信号，周围稍高信号，子宫前壁肌层明显受浸润（箭头所指）。

图C矢状面FRFSET2WI:子宫前下壁肌层妊娠为囊实性，20mm×30mm，其前方子宫肌层几乎消失（箭头所示）。

图D横轴面LAVA增强:胚胎组织明显强化，与子宫肌层分界不清，提示子宫肌层受到浸润，子宫壁即将穿破（箭头所示）

对于有剖宫产史的患者，在怀孕早期都应该进行详细的彩超检查，详细记录孕囊位置，测量疤痕厚度，孕囊下缘与疤痕的距离及周边血流情况，孕囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。

当超声表现不典型或区分困难时，建议行MRI检查。MRI多参数、多方位的成像特点及其较高软组织分辨率，在评估盆腔软组织结构方面具有独特的优势，能较超声更清楚准确地显示孕囊的位置、大小、与周边组织结构的关系，也可以较为准确的测量子宫峡部的肌层厚度。

2）清宫术前详细检查，术中仔细操作，术后加强随访

该病例中的患者因术前未进行详细的影像学检查，故无法进行分型。

从现有的资料来看，术前B超并未提示明显包块，最初诊断应该为Ⅰ型或Ⅱ型。这两种类型都可以根据情况选择清宫术，如果在术前进行了详细的检查，或许可以避免后面的开腹手术。

施行清宫术的注意事项：

首选超声监视下清宫，但是容易发生残留、出血和子宫破裂，必须事先做好抢救的准备，有条件最好在手术室进行操作；

CSP患者由于疤痕部位血管收缩性差，容易出现大出血的情况，行清宫术时负压吸引的压力应相对较低，固定在～mmHg；

全程B超监测，吸出孕囊即可，不要反复吸刮；

如果术中发现阴道出血较多，应及时停止操作，立即手术，避免出血更多与切除子宫的后果。

也有文献报道，术前采取疤痕注射氨甲喋呤（MTX），或行子宫动脉栓塞后再行清宫，抑或是宫腔镜下清宫的措施，可以减少出血的风险。

另外，术后十分有必要随访血HCG和B超，如果发现异常情况，必要时可选择再次清宫、开腹、腹腔镜或阴式手术切除疤痕。

总之，对于有剖宫产的患者，在行人流手术前必须高度重视，警惕子宫疤痕妊娠的可能，一经确诊，应立即根据患者的情况选择个体化的治疗方案，降低切除子宫的风险。

本文首发：妇产时间

编辑：高瑞秋、周悦

题图来源：站酷海洛

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