揭秘宫外孕异位妊娠分几类

受精卵种植在子宫体部宫腔以外部位的妊娠称异位妊娠（ectopicpregnancy），包括输卵管妊娠（tubalpregnancy）、卵巢妊娠(ovarianpregnancy)、腹腔妊娠（abdominalpregnancy）、宫颈妊娠（cervicalpregnancy）及残角子宫妊娠等，以输卵管妊娠最常见，见图4-2-1。异位妊娠的病因与受精卵发育异常、输卵管炎或输卵管发育不良等因素有关。另外随着剖宫产率增加，剖宫产切口处的异位妊娠发生率也逐渐上升。

图4-2-1异位妊娠发生部位示意图

异位妊娠的主要临床表现有三大症状，即停经、阴道流血、腹痛。根据妊娠囊种植部位和转归的不同临床表现有较大的变化。未破裂的异位妊娠无明显腹痛；流产型有腹痛但不剧烈；破裂型腹痛较剧烈，伴贫血；陈旧性异位妊娠不规则阴道流血时间较长，曾有剧烈腹痛，后呈持续性隐痛，不典型停经史常被诊断为月经不调、子宫出血等。

???超声表现：不同部位异位妊娠共同声像表现为子宫稍大，宫内无妊娠囊声像，大多数子宫内膜明显增厚，有时可见子宫内膜分离征，形成假孕囊，应与宫内妊娠囊鉴别，见图4-2-2。输卵管妊娠根据症状的轻重、妊娠的转归分为4种类型，另外还有一些输卵管以外部位的异位妊娠也各有特异表现。

图4-2-2假孕囊声像

1．未破裂型：附件区可见类妊娠囊的环状高回声结构，内为小液性暗区，又称Donut征，见图4-2-3、图4-2-4。胚胎存活时有胎心搏动，彩超显示小囊内有闪烁的血流信号，并可记录到胎心搏动频谱，在类妊娠囊的周围可记录到类滋养层周围血流频谱，见图4-2-5。停经6周以上未破裂型异位妊娠胚胎多存活，经阴道扫查常可以见到卵黄囊和胚胎，根据胚胎的大小可以判断孕周，见图4-2-6、图4-2-7。此期盆腔和腹腔多无液性暗区。

图4-2-3异位妊娠Donut征声像（38天）

图4-2-4异位妊娠Donut征声像（42天）

图4-2-5异位妊娠滋养层周围血流频谱

图4-2-6异位妊娠约7周声像

图4-2-7异位妊娠约8周三维成像

2．流产型：宫旁见边界不清的不规则小肿块，肿块内部呈不均质高回声和液性暗区，有时仍可见Donut征，经阴道超声可以辨认出子宫旁、卵巢外的妊娠囊，周围包绕不等量的暗区，呈管道样结构时有助于判断输卵管妊娠，见图4-2-8；盆腔内见液性暗区，量较少。彩超表现同未破裂型。

图4-2-8异位妊娠流产声像

3．破裂型：宫旁肿块较大，无明显边界，内部回声杂乱，难辨妊娠结构，仔细扫查有时可以见到Donut征结构，见图4-2-9；盆、腹腔内大量液性暗区。彩超表现为不规则肿块内散在点状血流信号，有时可记录到类滋养层周围血流频谱。

图4-2-9异位妊娠破裂型声像

4．陈旧型：宫旁见边界不清的不规则实性肿块，肿块内部呈不均质中等或高回声，可有少量盆腔积液，见图4-2-10。彩超表现：包块内血流信号不丰富，仔细扫查常可在肿块边缘部分显示1~2条血管，可以记录到怪异型血流频谱，是由于妊娠滋养细胞侵蚀局部血管形成小的假性动脉瘤所致，其表现具多样性，但以舒张期出现反向血流为主，见图4-2-11、图4-2-12、图4-2-13、图4-2-14。

图4-2-10异位妊娠陈旧型声像

图4-2-11异位妊娠怪异型血流频谱（1）

图4-2-12异位妊娠怪异型血流频谱（2）

图4-2-13异位妊娠怪异型血流频谱（3）

图4-2-14异位妊娠怪异型血流频谱（4）

5．几种特殊部位异位妊娠的超声表现：

（1）宫内宫外同期妊娠：子宫内见妊娠囊，子宫外侧同时见妊娠图像，见图4-2-15、图4-2-16。多发生在应用辅助生育技术后，对此情况的认识和警惕是诊断的关键。

图4-2-15宫内宫外同期妊娠（经腹扫查）

图4-2-15宫内宫外同期妊娠（经腹扫查）

（2）输卵管间质部妊娠：输卵管间质部肌层较厚，妊娠可维持3~5月才发生破裂。超声可见子宫增大，宫底一侧见与之相连的突出物，内见胚囊，囊内可见胚芽或胎儿，并可见胎心搏动，囊胚周围有薄层肌肉围绕，但其外上方肌层不完整或消失，见图4-2-17。与宫角妊娠的鉴别在于后者胚囊周围见完整的肌层。

图4-2-17输卵管间质部妊娠声像

（3）宫角妊娠：严格地说宫角妊娠不是异位妊娠，但由于胚胎着床部位与输卵管间质部接近，超声检查难以将两者截然分清，临床处理上较特殊。首次检查发现妊娠囊种植在一侧宫角处时，不要直接下定位诊断，应观察1~2周，有时随着子宫增大，妊娠囊突入宫腔，成为正常妊娠，部分在生长过程中向输卵管方向生长，成为异位妊娠，见图4-2-18、图4-2-19、图4-2-20。

图4-2-18宫角处早早孕声像

图4-2-19宫角处早早孕三维成像

图4-2-20宫角妊娠不全流产声像

（4）宫颈妊娠：宫颈膨大，与子宫体相连呈葫芦状，宫颈管内见回声杂乱区或胚囊，宫颈内口关闭，见图4-2-21。彩超显示宫颈肌层血管扩张，血流异常丰富，可见滋养层周围血流，见图4-2-22，借此表现与宫腔内妊娠难免流产孕囊脱落至宫颈管鉴别，若胚胎存活可排除宫腔内妊娠流产孕囊下移。

图4-2-21宫颈妊娠声像

图4-2-22宫颈妊娠彩超表现

（5）剖宫产术后子宫疤痕处妊娠：是一种特殊类型的异位妊娠，胚胎着床于剖宫产子宫的疤痕处，因此处无正常肌层和内膜，绒毛直接侵蚀局部血管，局部血流异常丰富，如不警惕，行宫腔操作时极易造成子宫大出血，危及生命。超声可见子宫呈两端小、中间大的纺锤形，中间膨大部分为子宫峡部，内可见胚囊或杂乱回声结构，见图4-2-23，周围肌层菲薄。彩超表现为局部肌层血流信号异常丰富，可记录到高速低阻力的血流频谱，胚胎存活时可见胎心搏动的闪烁血流信号，见图4-2-24。

图4-2-23剖宫产术后疤痕处妊娠声像

图4-2-24剖宫产术后疤痕处妊娠彩超表现

???（6）残角子宫妊娠：子宫一侧上方包块，内有胚囊，可见胎儿结构，胚囊外有肌层包裹，与正常宫腔内膜不相连，包块与子宫紧贴或有蒂相连，见图4-2-25。诊断时应排除双子宫或双角子宫。当妊娠囊增大，正常子宫显示不清时，超声检查常常漏诊。

图4-2-25残角子宫妊娠声像

???（7）卵巢妊娠：卵巢妊娠未破裂时，超声可见一侧卵巢增大，内见一小高回声环，卵巢周围无肿块，见图4-2-26。破裂后形成杂乱回声的包块，与输卵管妊娠破裂难以鉴别。

图4-2-26卵巢妊娠声像（38天）

（8）腹腔妊娠：早期腹腔妊娠较难定位，因为妊娠囊可以异位到腹腔内任何部位；较大孕周的腹腔妊娠可见胎儿与孕妇腹壁贴近，胎儿与胎盘周围未见子宫肌层回声。子宫不在正常位置，常偏于一侧，宫腔内见增厚的内膜回声，在子宫外见到胎儿，见图4-2-27、图4-2-28、图4-2-29。

图4-2-27腹腔内妊娠声像（15周死胎）

图4-2-28盆腔内妊娠声像（13周胎儿存活）

图4-2-29盆腔内妊娠三维成像（胎盘附着在髂血管前方）

注意：重视病史是提高异位妊娠术前正确诊断率的关键，病史不典型时对此病的警惕能够帮助鉴别诊断。建议尽可能采用经阴道扫查，能提高早期检出率，并强调动态观察。异位妊娠诊断的关键一是排除宫腔内早早孕，二是清晰显示出双侧卵巢的正常声像，在卵巢旁仔细寻找类妊娠囊结构，卵巢的显示对判断附件区小病灶的来源起重要的作用。

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