马来酸麦角新碱三针法预防瘢痕子宫再次妊娠

徐京晶１＃，刘玉凌２＃，查莹１，乔福元１，邓东锐１，刘海意１

１华中科技大学同医院妇产科，武汉

２医院妇产科，武汉

摘要：目的为预防瘢痕子宫再次妊娠剖宫产时产后出血的发生，探索合理的宫缩剂给药方案。方法将１００例瘢痕子宫足月剖宫产产妇，随机分为马来酸麦角新碱组（Ｅｒｇｏｍｅｔｒｉｎｅ　Ｍａｌｅａｔｅ，Ｅ组）和卡贝缩宫素组（Ｃａｒｂｅｔｏｃｉｎ，Ｃ组），每组５０例，在常规使用缩宫素的基础上，分别于术中开始给予马来酸麦角新碱肌肉注射（Ｅ组）或卡贝缩宫素持续静脉滴注（Ｃ组），观察并记录术中、术后２４ｈ的出血量以及手术前后血红蛋白（Ｈｂ）的变化。结果所有产妇无一人发生严重的产后大出血。Ｅ组和Ｃ组两组产妇术中出血量分别为（４６９．７±１４７．１）ｍＬ和（４８７．８±１６３．２）ｍＬ，差异无统计学意义；但是Ｅ组术后出血量及总出血量（１９８．３±９５．７）／（６６８．０±２０７．０）ｍＬ均明显低于Ｃ组（２８０．２±１４５．７）／（７６８．０±２２３．２）ｍＬ，差异具有统计学意义（均Ｐ＜０．０５）。两组术前Ｈｂ差异无统计学意义，但是术后第２天Ｅ组Ｈｂ［（１０９．１±１０．８）ｇ／Ｌ］明显高于Ｃ组［（１０３．９±１２．０）ｇ／Ｌ］，差异具有统计学意义。结论　两种方法均可以有效预防产后出血发生。与卡贝缩宫素比较，马来酸麦角新碱肌肉注射分次给药方案在减少术中出血方面无明显优势，但在预防术后出血方面优于持续静脉滴注卡贝缩宫素。

关键词：马来酸麦角新碱；再次剖宫产；产后出血；卡贝缩宫素

胎儿娩出后２４ｈ内出血量，阴道分娩者≥５００ｍＬ、剖宫产分娩者≥１０００ｍＬ，称为产后出血（ｐｏｓｔ－ｐａｒｔｕｍ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ＰＰＨ），是分娩的严重并发症［１］。产后出血发病突然，救治不及时常直接威胁到产妇的生命安全。虽然近１０余年以来，中国的产后出血发生率明显下降，但是产后出血在孕产妇死亡原因中仍然高居榜首［２］。尤其是近年来二胎政策放开，瘢痕子宫再次妊娠的患者较前明显增加，剖宫产时发生产后出血者屡见不鲜［３－４］。

我国《产后出血预防与处理指南（草案）》（２００９）以及《产后出血预防与产力指南（２０１４年版）》均明确指出，积极处理第三产程、预防性使用宫缩剂如缩宫素、卡贝缩宫素（Ｃａｒｂｅｔｏｃｉｎ）可显著降低产后出血的发生率［１］。临床发现，与正常子宫剖宫产相比，瘢痕子宫患者更容易出现宫缩乏力、或者对常规剂量的缩宫素不敏感，导致术中出血量明显增加，或在术后返回病房６ｈ内发生较多量的阴道出血。为此多种药物，如卡孕栓、卡贝缩宫素以及欣母沛，均被提出可以联合缩宫素用于瘢痕子宫产后出血的预防［５－６］。但是到目前为止，尚未有公认的方案受到广泛的认同。

麦角新碱是曾经广泛使用、具有强有力的子宫下段收缩能力的促宫缩药物，其常见的不良反应为血压升高、过敏等。由于历史原因麦角新碱已经停产，而马来酸麦角新碱（Ｅｒｇｏｍｅｔｒｉｎｅ　Ｍａｌｅａｔｅ）在经过多年的研发后药品结构更为稳定，重新回归临床，其作用特点是可以刺激子宫平滑肌产生兴奋作用，对于临产前以及分娩后的子宫较为敏感，可引起子宫颈部乃至全子宫的强直性收缩，具有较为持久的药效［５］。为寻找安全、有效、简便易行的措施预防瘢痕子宫再次剖宫产时发生产后出血，本研究对１００例瘢痕子宫剖宫产患者进行了前瞻性研究，在缩宫素使用基础上，分别以马来酸麦角新碱三针法或卡贝缩宫素２４ｈ持续静脉滴注两种方案给药，记录并比较术中以及产后２４ｈ内患者出血情况，评价两种方案在预防产后出血中的作用。

１　资料与方法

自２０１７年１月至２０１７年６月，选择就诊于华中科技大学同医院妇产科、计划剖宫产终止妊娠的“孕３７～４２周、瘢痕子宫”单胎健康孕妇１００例，排除有子痫前期、妊娠期糖尿病、前置胎盘、凝血功能异常、肝功能异常等合并症者。使用Ｅｘｃｅｌ软件生成１００个随机数字，将随机数字写在纸上并装入不透明的密闭信封中。每一位纳入研究的产妇按照抽到的随机数字随机分到马来酸麦角新碱组（Ｅ组）或卡贝缩宫素组（Ｃ组）。

所有产妇均采用基础的预防用药：即于胎儿娩出后立即于子宫体部注射缩宫素１０Ｕ。其后分别按照如下方案分组给药。Ｅ组方案（马来酸麦角新碱三针注射方案）：胎盘娩出后立即子宫体部注射马来酸麦角新碱０．２ｍｇ（第１针），手术结束返回病房、将患者由手术推床转至病床时（第２针）以及其后的１２ｈ（第３针），分别深部肌肉注射马来酸麦角新碱０．２ｍｇ。Ｃ组方案：胎盘娩出后立即给予卡贝缩宫素１００μｇ加入５００ｍＬ生理盐水中，持续静脉滴注，每组８ｈ，共维持用药２４ｈ。所有患者术后常规进行２４ｈ血压、心电监护。术中估计出血量超过５００ｍＬ者，选择双侧子宫动脉上行支结扎、髂内动脉结扎，作为补充治疗；手术结束后阴道出血再次增加者，可选择ＣＯＯＫ球囊植入宫腔、卡前列腺素氨丁三醇深部肌肉注射或行髂内动脉栓塞作为补充治疗。

所有患者均记录其年龄、孕次、产次、ＢＭＩ、新生儿体重。术中出血量的评估，同时采用肉眼估算以及称重计算两种方法进行。其中肉眼估算时，术中失血量由手术者根据经验进行估计并记录；称重计算法的方法为：出血量（ｍＬ）＝（引流袋液体量×引流袋内Ｈｂ浓度）／术前血液Ｈｂ浓度＋纱布数量×３０ｍＬ。术后出血量评估也同时采用肉眼估算以及称重法，其中肉眼估算时，术后失血量由病房主管护士根据经验估计并记录；称重法出血量计算方法为：术后出血量（ｍＬ）＝称重（２４ｈ垫单总重量，ｇ）－６６×张数／１．０５。所有患者均于术后第２天复查血常规，分别记录术前、术后Ｈｂ浓度、ＲＢＣ总数，以及术中、术后补充治疗的情况。

选择ＳＰＳＳ　２１．０软件对数据进行统计学分析。计量资料以珚ｘ±ｓ表示，计数资料用［例数（百分率）］表示，对于符合正态分布的连续型变量使用双侧Ｓｔｕｄｅｎｔ’ｓｔ检验，不符合正态分布的连续型变量使用Ｍａｎｎ－ＷｈｉｔｎｅｙＵ检验；分类变量使用"２检验或Ｆｉｓｈｅｒ精确概率法检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

２　结果

２．１　患者一般情况

共观察１００例瘢痕子宫再次剖宫产的患者，每组各５０例。患者的一般情况如表１所示，两组患者年龄、孕次、孕周、新生儿体重、胎盘粘连／植入差异均无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）。

２．２　术中及术后２４ｈ失血情况

术中及术后２４ｈ观察显示，所有患者无一人发生严重的产后大出血，经验估计出血量较计算方法所进行的出血量评估明显偏低（表２）。按照计算所得，术中出血量Ｅ组约为（４６９．７±１４７．１）ｍＬ、Ｃ组约为（４８７．８±１６３．２）ｍＬ，差异无统计学意义；但是术后出血量及总出血量均为Ｅ组低于Ｃ组，差异有统计学意义。如表２所示，两组患者术前Ｈｂ相仿，术中引流袋内Ｈｂ含量测定显示Ｃ组血红蛋白丢失量（２２．４±１５．１）ｇ／Ｌ略高于Ｅ组（１９．３±１１．７）ｇ／Ｌ，但是差异无统计学意义；术后复查可见两组Ｈｂ水平均下降，其中Ｃ组明显低于Ｅ组，差异有统计学意义，这可能与Ｃ组术后出血量较多有关。

２．３　产后出血补充治疗方法的使用

本组１００例瘢痕子宫剖宫产终止妊娠患者，均采用缩宫素＋马来酸麦角新碱／卡贝缩宫素作为基础预防产后出血的方法。术中术后仍然有患者出现较多的出血，使用最多的是术中子宫动脉结扎以及下段缩窄缝合，另外有２例卡贝缩宫素组患者术后补充使用欣母沛。无一例使用球囊或髂内动脉栓塞进行止血。

２．４　药物不良反应

两组均观察到部分患者在应用宫缩剂后出现副反应，其中Ｅ组高血压发生率为４％（２／５０）、头痛２％（１／５０）、恶心２％（１／５０）、呕吐２％（１／５０）；而Ｃ组发生药物不良反应的均为补充使用欣母沛者，分别是高血压２％（１／５０）和恶心４％（２／５０）。

３　讨论

剖宫产是导致瘢痕子宫发生率升高的主要原因［７］。中国剖宫产率曾经高达８０％～９０％［８］，而随着二胎政策的放开，瘢痕子宫再次妊娠成为目前产科医生面临的常见问题［９］。由于阴道分娩过程中有子宫破裂的风险，因此瘢痕子宫患者再次剖宫产比例较高，而其产后出血发生率、手术平均出血量均明显高于初次剖宫产者，这可能与子宫瘢痕处菲薄、子宫肌纤维的弹性和缩复能力均明显降低有关，因此宫缩乏力被认为是导致出血增加的重要因素［１０－１１］。

为了预防产后出血，临床有多种给药方式。卡贝缩宫素作为一种人工合成的多肽类激素，较普通缩宫素具有半衰期更长、子宫收缩频率及张力更强的优势，临床常常选择术后持续静脉滴注的方案预防产后出血。但是长时间开放静脉通道，增加了护士工作量、医疗成本以及患者的不适感；另外卡贝缩宫素主要作用于子宫体部，对于下段作用欠佳，因此临床常可观察到用药情况下的阴道出血增加。鉴于马来酸麦角新碱强有力的子宫下段收缩作用，本研究选择１００例瘢痕子宫再次剖宫产患者作为临床研究对象，分别按照不同的给药方案（Ｅ组：缩宫素＋马来酸麦角新碱三针法／Ｃ组：缩宫素＋卡贝缩宫素２４ｈ静脉维持）进行前瞻性研究，以期评价两种给药方案在预防产后出血中的作用。

文献报道，瘢痕子宫产后出血多发生于产后２ｈ以内，但是临床也常见产后６ｈ甚至１２ｈ后发生的再次出血。因此本研究为了准确判断产后出血的发生，药物使用方案以及观察时间均设置为产后２４ｈ止。两组产妇的一般情况（表１）以及术中记录的胎盘粘连／植入情况均未见明显差异，提示两组产妇具有可比性。

观察可见（表２），两组术前Ｈｂ、术中出血量、Ｈｂ丢失量未见明显差异，但是Ｃ组术后出血量、总出血量明显高于Ｅ组、而术后Ｈｂ低于Ｅ组，差异具有统计学意义，这提示马来酸麦角新碱三针给药方法与卡贝缩宫素比较，在减少术中失血方面无明显优势；但是在预防术后出血方面优于持续静脉滴注卡贝缩宫素。

从给药方式来看，马来酸麦角新碱三针法采用肌肉或子宫体部注射，操作简便，无需持续开放静脉通道，患者可在术后获得更好的休息与体验。本组观察中可见马来酸麦角新碱组不良反应发生率较低，常见为血压一过性上升、头痛、恶心、呕吐，症状较为轻微，多可自然迅速缓解，其发生率较卡贝缩宫素组无明显差异。

本研究中术中出血量平均为４００～５００ｍＬ，术后为２００～３００ｍＬ，其中总出血量最高的患者２４ｈ达１５００ｍＬ，较文献中报道的单胎初次剖宫产明显增加，可能与本组数据中并发胎盘粘连／胎盘植入比例较高有关（１８／１００）；术中两组均有产妇采用了子宫动脉结扎以及子宫下段螺旋式缩窄缝合方式（ＭＳＳ）作为补充治疗手段，但是两组各种补充治疗方案的使用率无明显差别。同时本研究在观察中，为尽可能准确评价出血量，采用了经验评估与计算评估两种方法进行判断，结果显示计算结果无论在术中还是术后，均高于经验评估值，这提示我们在临床工作中对于出血量的评估可能往往较为保守，有可能出现错误判断出血量的情况。

综上所述，马来酸麦角新碱三针法给药在预防瘢痕子宫剖宫产术后出血方面具有良好效果的同时，不良反应发生率低，可降低经济成本和人力资源的浪费。但是由于本次研究未能进行双盲对照，且样本量有限（每组仅为５０例），方案中未设置单纯缩宫素治疗组以及静脉推注卡贝缩宫素组，因此观察结果还需要进一步验证。

参考文献

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［２］梁旭霞．凶险性前置胎盘围生期处理临床分析［Ｊ］．中国妇幼保健，２０１４，

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［３］辛丽娇．瘢痕子宫再次妊娠剖宫产出血原因临床分析［Ｊ］．临床医学研究与实践，２０１６，１（１）：７９．

［４］余琳，陈敦金．产后出血高危预警及防范［Ｊ］．中国实用妇科与产科杂志，２０１４，３０（

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［５］王霞，章小宝，杨智宇，等．卡孕栓预防瘢痕子宫再次剖宫产产后出血的临床观察［Ｊ］．中国妇幼保健，２０１８，３３（８）：１７１３－１７１５．

［６］　Ｃｈａｕｄｈｕｒｉ　Ｐ，Ｍａｊｕｍｄａｒ　Ａ．Ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｔｒｉａｌ　ｏｆ　ｓｕｂｌｉｎｇｕａｌｍｉｓｏｐｒｏｓｔｏｌ　ｔｏ　ａｕｇｍｅｎｔ　ｒｏｕｔｉｎｅ　ｔｈｉｒｄ－ｓｔａｇｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ａ－ｍｏｎｇ　ｗｏｍｅｎ　ａｔ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］．Ｉｎｔ　ＪＧｙｎａｅｃｏｌ　Ｏｂｓｔｅｔ，２０１６，１３２（２）：１９１－１９５．

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［８］　Ｌｉ　Ｈ　Ｔ，Ｌｕｏ　Ｓ，Ｔｒａｓａｎｄｅ　Ｌ，ｅｔ　ａｌ．Ｇｅｏｇｒａｐｈｉｃ　ｖａｒｉａｔｉｏｎｓ　ａｎｄｔｅｍｐｏｒａｌ　ｔｒｅｎｄｓ　ｉｎ　Ｃｅｓａｒｅａｎ　ｄｅｌｉｖｅｒｙ　ｒａｔｅｓ　ｉｎ　ｃｈｉｎａ，２００８－２０１４［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２０１７，３１７：６９－７６．

［９］黄玲玲．马来酸麦角新碱联合缩宫素预防二次剖宫产术中产后出血的效果观察［Ｊ］．世界最新医学信息文摘，２０１８，１８（２５）：１０８－１０９．

［１０］刘敏，曾德玲，杨婧．剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠对孕妇产后出血及新生儿的影响［Ｊ］．实用临床医药杂志，２０１７，２１（１１）：２１５－２１７．

［１１］韩煜雯，郑艳莉，韩云，等．瘢痕子宫妊娠致产后出血高危因素分析与治疗［Ｊ］．南通大学学报：医学版，２０１４，３４（５）：４１８－４２０．

（２０１８－０９－０６　收稿）

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