妇幼卫生健康专栏两癌筛查之宫颈上皮内

济南市第二妇幼保健院

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HPV感染------持续性病毒感染引起宫颈上皮细胞病变------持续性高危病毒感染引起宫颈癌前病变----宫颈浸润癌。

不要惧怕，正常筛查，可以把病变扼杀在“癌前病变”阶段。

上一期节目，我们的周越医生已经向大家介绍了宫颈癌筛查中TCT、HPV及阴道镜检查的相关知识。

宫颈HPV（检测有无可能导致宫颈病变和宫颈癌的高危病毒感染）+TCT（在致病因素的作用下，宫颈细胞是否发生了异常变化）双筛查、阴道镜（镜下上皮改变）和病理学诊断视为宫颈病变筛查的三部曲。对于子宫颈筛查异常经阴道镜评价活检后，病理学诊断称为宫颈上皮内瘤变及子宫颈癌的金标准。

很多听众可能对于病理报告单中的一些医学术语不是很清楚，比如LSIL、HSIL、CIN、P16、Ki67？

病理学诊断子宫颈上皮内病变分为鳞状上皮内病变（SIL）和腺上皮内病变（比较少见）。

今天主要讲一下SIL。SIL时期可无任何症状5-15年，早期发现可以治愈，所以早期诊治是防止宫颈癌的重要内容。WHO女性生殖肿瘤分类建议采用与细胞学分类相同的二级分类法，LISL（CINⅠ）与HSIL（CINⅢ和大部分CINⅡ，CINⅡ可用P16分流，阴性按LSIL处理，阳性按HSIL处理）。（p16基因是主要作用在于能够直接参与细胞周期的调节，抑制细胞周期素依赖性蛋白激酶CDK4/CDK6的活性，阻止细胞从G1期进入s期。抑癌基因失活，与子宫颈癌的发生有着密切的相关性。临床上通过抗p16单克隆抗体来对宫颈组织进行免疫组化染色。有报道称，随着宫颈上皮内瘤变等级往上，即CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ发展，P16在宫颈组织中的表达率增加。P16在CINⅡ患者阳性表达提示病情进展风险更高。

Ki67诊断价值：Ki67属于一种增殖细胞的核抗原，细胞增殖属于基本的生物过程，被高度协调机制所控制，一旦调控机制出现错误，将会导致人体出现肿瘤。国外有研究表明，Ki67的阳性表达率在正常、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ组织中分别为23.1%、63.5%、84.2%、99.7%，表明随着病变级别的上升，Ki67的阳性表达率也是升高的。年轻妇女CINⅠ、Ⅱ组织中Ki67阳性表达率分别为20.0%、77.8%，Ki67的阳性表达率与病变级别呈正相关。

所以目前基本上广泛开展了通过对P16及Ki67的检测，区别低级别上皮内瘤变及高级别上皮内瘤变）。

病理提示宫颈鳞状上皮内病变了，该如何处理呢，有哪些技术呢？

由于CINⅠ60%会自然消退，可随访，若随访过程中病变发展或持续2年者宜进行治疗。根据细胞学的检查可采用物理治疗（损毁宫颈表层的上皮组织，去除病灶的同时清除病灶中感染的HPV，

比如常用的激光治疗：利用激光使组织内部温度上升，损毁病变部位上皮组织的同时清除HPV。

光谱治疗：通过光热复合效应损毁CIN细胞和组织使上皮或粘膜组织凝固，血管凝固闭塞，达到治疗目的。

光动力治疗：利用特定波长的激光照射发生氧化反应，产生细胞毒性作用，进而导致病灶细胞受伤乃至死亡）或者子宫颈锥切术（阴道镜检查不满意或不排除HSIL或宫颈管搔刮ECC阳性者）。

约20%CINⅡ会发展为CINⅢ，5%发展为浸润癌，故所有的高级别宫颈上皮内病变均需要治疗，子宫颈锥切术为主要治疗手段。

那什么是宫颈锥切？

宫颈锥形切除术是妇产科切除子宫颈的一种手术，就是由外向内成圆锥形的形状切下一部分宫颈组织。其目的一方面是为了进一步病理检查，确诊宫颈病变程度；另一方面也是宫颈病变的一种治疗方法。包括宫颈环形电切术（LEEP）与子宫颈冷刀锥形切除术（CKC）。近年来因CKC其对操作者要求高、妊娠结局及相关病率、术后并发症发生率高，所以CKC大多情况可被LEEP取代。今天着重讲一下LEEP术。

LEEP术即宫颈电热圈环切术，采用高频无线电刀切除宫颈病变及高危区（宫颈鳞柱上皮交界处），可有效治疗并预防宫颈癌，是目前较为先进的治疗手段，其优势有：止血效果好，不影响组织病理学检查的完整性，手术操作简单、时间短（3~5分钟）、安全、恢复快、并发症少。LEEP术可保留患者生育功能，也不会留下难看的瘢痕。但是，LEEP术对于妊娠的影响，目前国内观点尚不统一，部分研究显示LEEP可能会增加不孕、流产、早产、顺产宫颈撕裂等风险，因个人体质及手术范围大小而不一，较CKC比率低。

LEEP的适应症：1.怀疑高度病变及以上，包括年轻患者要求保留生育功能的原位癌或早期浸润性癌；2.持续性低级别病变；3.无条件随访者；4.宫颈细胞学检查异常，阴道镜检查不满意；5.阴道镜下子宫颈局部病灶轮廓不完全清楚，无法直接活检；6.主要病灶在子宫颈管超出阴道镜观察范围；7.宫颈细胞学、阴道镜和病理可疑宫颈浸润癌需进一步明确；8.子宫颈不典型细胞或有症状的宫颈外翻。

LEEP术既是诊断方法，又是治疗方法。对于切除组织病理结果为HSIL及以下，且切缘阴性的患者，既明确诊断又切除病灶达到了治疗目的，术后需长期随访。对于切缘阳性的患者需根据情况选择随访还是二次手术。若组织病理存在浸润癌，达到诊断性LEEP目的，需按宫颈癌进行分期手术。此外，对于子宫锥切确诊、年龄较大、无生育要求、合并有其他妇科良性疾病手术指征的HSIL也可行筋膜外全子宫切除术。

那宫颈癌前病变LEEP术后该如何随访呢？

LEEP术后2-3周左右可能出现阴道排液、血性分泌物，若阴道分泌物多、异味，阴道流血量多、发热需要及时就诊。需要注意保持外阴清洁，勤洗外阴，但不要自行进行阴道冲洗。术后创面需要约2-3个月的时间愈合，在此期间，禁止性生活、盆浴及重体力活动。定期复查，了解宫颈创面的愈合情况。创面愈合后，医院复查。LEEP术后随着病变部位的切除，大部分患者的高危HPV可转阴，也有部分患者可能仍存在HPV感染，且出现CIN复发、癌变的风险明显高于未患病者，需要长期定期随访。及时了解HPV清除情况、有无病变残留等，必要时可辅以其他治疗。

随访第1年可每3-6个月做细胞学、高危型hpv检测及阴道镜检查，若正常者第2年改为每6个月一次阴道镜和细胞学检查，有条件者随访时间应是3-5年，若无异常，可转为常规筛查。

宫颈锥切疗效判断：术后锥切标本切缘发现CIN，为手术残留；术后半年无CIN病变，为治愈；术后半年里仍有CIN，为病变持续存在；手术后无CIN残留，在半年后发现CIN为病变复发。

术后持续高危HPV感染也是复发的高危因素，除了手术治疗，还可以选择一些药物协助HPV的清除。

西药：干扰素制剂，刺激网状内皮系统、巨噬细胞、淋巴细胞及体细胞产生一种糖蛋白，具有抗增殖、免疫调节、抗病毒和诱导分化等作用。不良反应少，抗病毒及肿瘤效果好。咪喹莫德（可增强局部非特异性免疫反应，从而发挥抗肿瘤效应，包括通过INF和白细胞介素诱导细胞因子产生抗病毒效应）。西多福韦（对正常上皮组织无细胞毒性，完全转阴率为46.7%）

中药：派特灵、保妇康栓。

其他药物：新型抗病毒生物蛋白敷料，具有一定的抗HPV效果。

特异性免疫疗法：HPV预防性疫苗已经展示了显著的阻断HPV感染的效果针对已经发生HPV感染的特异性免疫包括治疗性疫苗，药物特异性靶向治疗。目前国内使用的为预防性疫苗，目前已经有学者研究了LEEP术后接种HPV疫苗可以有效地防止高级别上皮内瘤变的复发，如果染过HPV，如果现在已经转阴性，也可以直接接种。根据4价HPV疫苗的临床研究结果显示，感染过HPV16/18亚型又转阴的女性，越年轻接种疫苗的效果越好。如果年龄16-26岁，疫苗对HPV16/18亚型的保护仍然有%，但是到24-45岁只剩下66.9%的保护率。如果现在感染的亚型不在HPV疫苗包含之内，接种之后还是能够很好预防疫苗包含的HPV亚型感染。所以，也可以直接接种。

除此之外，增强抵抗力：通过锻炼身体、加强营养、规律生活起居、放松心态、减轻各种压力，调整自身免疫系统，也有助于HPV的清除。

特殊人群：妊娠期间免疫力低，易患HPV感染，且雌激素增高，影响细胞学诊断。大部分患者为LSIL，仅约14%为HSIL。妊娠期期间HSIL发展为宫颈癌的风险低，而产后自然消退率相当高，一般建议产后6周复查，干预的目的，就是排除妊娠期间罕见的宫颈隐匿性浸润癌和浸润癌。

诊断性切除术，仅限于不能排除浸润性宫颈癌的孕妇。在明天的节目中，我们的房冬梅医师也会跟大家深入的再学习。

本周节目预告

两癌筛查专题周

6月29日两癌筛查之宫颈病变的处理

妇科门诊周越

6月30日宫颈病变之宫颈锥切治疗

妇科病房胡颖

7月1日妊娠期宫颈病变之你问我答

妇科病房房冬梅

7月2日乳腺癌的筛查

外科张俊玲

7月3日乳腺增生病与中医治疗

中医科郭晓华