宫颈上皮内瘤变选择切除与消融以及治疗后的

介绍

宫颈上皮内瘤变（CIN）是子宫颈的癌前病变，根据其发展为恶性肿瘤的风险可分为低度（CIN1）或高度（CIN2,3）。在管理CIN患者时，目标是在避免过度治疗可能消退的病变的同时，预防可能发展为浸润性癌症。监视或观察适用于某些低危病灶，而建议对那些高危病灶采用切除或消融治疗。

切除治疗称为圆锥活检或宫颈锥切术，包括冷刀锥切术,电外科切除术（LEEP；也称为转化区大loop切除术[LLETZ]）和激光锥切术。消融治疗包括冷冻疗法，CO2激光消融和热消融（例如，透热，冷凝）。子宫切除术不能作为CIN的主要治疗方法，但对于切除或消融治疗不完全或CIN复发的患者可以选择子宫切除术。

本主题将讨论在可能接受手术治疗的患者中选择切除还是消融。它还将讨论该治疗后的预后以及后续的建议。CIN的总体管理方法（监视，观察与治疗）以及有关各种切除和消融技术的详细信息将分别进行回顾。

●（请参阅“宫颈上皮内瘤变：处理”。）

选择治疗方法

选择切除术与消融术时应考虑的因素—在美国，切除术，尤其是采用环电外科切除术（LEEP）的切除术，已在很大程度上取代了消融术。在我们的实践中，在进行治疗时，对于所有CIN等级，我们都希望切除优于消融，因为它提供了诊断标本，即使诊断标本不是必需的，我们也希望对其进行检查。这与世界卫生组织一致，该组织建议在可以使用LEEP的环境中推荐使用LEEP而不是冷冻疗法[1]。相比之下，美国阴道镜和颈椎病学会指出，对于CIN1，切除或消融是可接受的治疗方法（在需要治疗时），但对于CIN2,3，切除术比消融术更可取。

临床医生和患者在选择治疗方法时应考虑以下因素。

是否需要诊断标本？—在以下情况下，需要诊断标本，因此需要切除程序：

●病变延伸到子宫颈管，无法完全看到。

●病变覆盖75％的子宫颈或超出冷冻消融尖端的范围。

●宫颈内刮除术显示CIN2+（或无法分级的CIN）。

●患者先前已经切除了CIN2+。

●存在腺体疾病（包括原位腺癌[AIS]）：

?腺病可能位于转化区或子宫颈管内，病变通常不连续（“跳过病变”）；因此，需要进行活检以确认诊断并评估疾病的程度。

一项对例行LEEP手术的患者的研究表明，通过切除术发现了隐匿性鳞状细胞癌和腺体疾病的发生率。6例（0.5％）患有微浸润性鳞癌，15例（1.3％）患有AIS。细胞学和阴道镜检查未识别出两个（33％）的鳞状癌和10（67％）的AIS患者。另有例接受CIN激光消融的患者在随访期间报告了9例宫颈癌（占0.24％）。

●存在诊断不确定性：

?阴道镜检查不充分的患者（例如，无法看到整个鳞状小柱交界或病变）。

?细胞学检查与阴道镜检查结果不一致的患者（即宫颈细胞学上的高度鳞状上皮内病变[HSIL]，然后在25岁及25岁以上患者的阴道镜检查中发现CIN1）。（请参阅“宫颈上皮内瘤变：治疗”，关于“在ASC-H或HSIL之前”一节。）

●浸润性疾病的风险很高：

?对于怀疑患有宫颈癌的患者，获得诊断信息和评估手术切缘至关重要。

?阴道镜活检标本的p16染色可改善这些病变的分类和危险分层。但是，p16状态的报告并非普遍可用。

切除比消融更有效吗？—对于重度疾病（CIN2,3）的患者，应使用高质量的证据支持切除术以外的任何治疗方法，这些证据表明，放弃切除术提供的诊断信息不会使预后恶化；然而，在这种情况下，几乎没有高质量的数据可以比较切除与消融的结果。尽管据报道消融和切除的疗效率（例如，治疗后残留疾病）约为90％至95％，但以下荟萃分析表明，消融是否与切除一样有效尚不清楚。因此，许多实践和社会组织都喜欢切除。

●年的一项包括4项随机试验的荟萃分析表明，与冷冻疗法相比，LEEP治疗的CIN（所有级别）患者在6个月的随访活检中疾病持续率较低（相对风险[20.0％对22.4％]0.87，95％CI0.76-0.99），并且在12个月的随访活检中疾病复发率更低（26.6vs31.0％，RR0.91，95％CI0.84-0.99）[9]。亚组分析还表明，LEINP对于CIN2+患者（RR0.89，95％CI0.77-0.98）的主要终点（在六个月的随访活检中疾病持续存在）的益处以及在仅包括HIV阳性的试验中女性患者（RR0.88，95％CI0.76-0.99）。该分析的局限性在于降低风险的幅度相对较小，并且置信区间接近一个。

●年对5项随机试验进行了荟萃分析，包括年荟萃分析中也包括了2项试验，比较了采用切除术和消融术治疗的CIN（所有等级）患者，并没有足够的数据得出结论一种方法优于CIN。

有计划怀孕吗？—计划进行妊娠的患者可能会选择避免切除，因为在大型观察性研究中，妊娠与不良产科结局（妊娠中期流产，胎膜早破，早产）的风险增加有关。从理论上讲，消融术对产科不良后果的风险较低，因为子宫颈比切除术能更好地保存子宫颈。但是，无论采用何种治疗方法，CIN本身都可能增加早产的风险。应就这些问题向患者提供咨询，将单独讨论这些问题。

切除比消融有更高的发病率吗？—切除法通常被认为与消融疗法相比具有更高的发病率。在以上讨论的两种荟萃分析中，均未发现并发症（例如出血）或选定的不良反应（例如疼痛）有显着差异，但是该分析无法检测出这些结果的微小差异对于特定的技术。通常报告的不良反应包括：

●切除术–术中出血，感染和延迟出血（通常在术后一到两周）。

●消融–治疗后出血和感染；冷冻治疗后可能会出现长时间，沉重，水样的白带。

这在其他地方有更详细的讨论。

其他-需要在提供者和患者之间共同决策的其他决定因素包括成本，可用性和便利性。例如，激光消融设备价格昂贵，需要额外的专业培训，并且激光程序可能需要在住院环境中进行全身或局部麻醉。这些问题将在其他地方详细讨论。

子宫切除术的潜在候选人-子宫切除术不是CIN的一线治疗，因为显着发病的风险高于侵入性较小但有效的治疗方式（例如，切除和消融）。子宫切除术保留给的患者：

●CIN2,3和已完成分娩且无法执行额外切除程序的阳性切除切缘。

●复发或持续的CIN2,3，已完成分娩并且无法重复行切除术。

●先前治疗导致子宫颈疤痕变短或变短，这禁止重复切除手术。瘢痕形成可能增加重复切除手术并发症的风险，或限制进一步检测的结果（即，瘢痕形成可能会使癌前细胞模糊）。

●不愿或无法遵守长期随访措施。

如果怀疑有浸润性疾病，可以在子宫切除术之前进行诊断性切除手术，并送去冷冻切片，以确认不存在子宫颈癌并且不建议行彻底的子宫切除术。

切除或消融后的预后

不良的预后因素-持续性疾病的高发与：

●

●人乳头瘤病毒（HPV）DNA阳性，尤其是HPV16，治疗后六个月或更长时间

●病变较大（例如，大于子宫颈表面的三分之二）。

●宫颈内膜受累。

按边缘状态的预后—边缘状态（如果可用）是疾病持续性和复发的预测指标。

切缘阴性—切除整个病灶后，CIN的治愈率似乎很高，但很少有长期研究可用。在一项针对例CIN3切除手术后切缘阴性的患者的研究中，在中位时间为8.9年（范围3.3至16.8年）后，仅0.35％的患者发生了新的高度细胞学或组织学病变。

切缘阳性—研究一致表明，切除手术后切缘阳性的患者与切缘阴性的患者相比，残留或复发性疾病的风险明显更高。治疗后数年可复发。在一项研究中，平均复发时间将近四年。

●在一项针对66项研究的荟萃分析中，涉及35,多名接受任何级别CIN切除手术的患者，切缘阳性的患者与切缘阴性或不确定的患者相比，任何级别的CIN风险增加了五倍以上（相对风险[RR]5.47，95％CI4.37-6.83）。如果将治疗后的CIN2,3用作终点（18％对3％，RR6.09，95％CI3.87-9.60），也可以看到这种效果。

●一项针对名CIN3冷刀锥切手术后切缘阳性的患者的研究报告，当宫颈癌，子宫颈切缘或两个切缘均为阳性时，持续，复发或进行性疾病的总风险分别为17％，21％和52％，经过6到30年的随访。5例患者发展成微侵袭性疾病，1例患者发展为1B期癌。

当整个切除标本均为阴性时的预后—完全阴性切除标本引起了对病变遗漏的担忧，因此，这些患者应与切缘阳性的患者进行同样的随访。

在一项包括例活检证实的高级别CIN的循环电外科手术切除（LEEP）标本的研究中，LEEP标本中没有CIN证据的14％的患者复发率很高（24％），与阳性切缘阳性患者（27％）相似。

HPV在后续检查中呈阳性时的预后—治疗后的HPV状态似乎也可以预测复发风险，基于HPV的检查现在是CIN治疗后的主要随访检查技术。

在对项研究的荟萃分析中，HPV状况在预测复发方面比阳性边距更有效。预测后续CIN2+的敏感性和特异性为：边缘状态（56％和84％），高危HPV状态（91％和84％）以及边缘和HPV状态的组合（99％和58％）。与每种度量相关的CIN2+绝对风险为：负利润率（0.8％），正利润率（17％），HPV阴性（0.8％）和HPV阳性（28％）。

治疗后的跟进

测试的类型和时间-美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）年共识指南与美国和加拿大的多个专业协会和政府组织合作（包括美国学院）提供了此处介绍的评估方法妇产科医师协会（ACOG），妇科肿瘤学会，美国癌症学会（ACS），疾病控制和预防中心以及美国国家癌症研究所的成员。共识准则的算法可在网上找到。

研究一致报告，基于后乳头瘤病毒（HPV）的测试在检测持续性/复发性CIN方面比单独的细胞学检查更为敏感。因此，在25岁及25岁以上的患者中，应使用基于HPV的检测而不是单独的细胞学检测。当使用细胞学检查时，无论是在25岁以下的患者中，还是在无法进行基于HPV的检测的环境中，细胞学检查均应以更频繁的间隔进行（例如，建议使用基于HPV的一年检测的间隔为六个月，并且建议每三年进行一次基于HPV的测试）。

●经过消融或切除（切缘阴性）治疗的CIN（所有级别）患者应随访

?对于≥25岁的患者–六个月的基于HPV的测试；只有在无法进行基于HPV的检测时，才可以接受宫颈细胞学检查。

组织学HSIL临床管理中涉及的步骤

该算法描述了组织学HSIL临床管理中涉及的步骤。

HSIL：高度鳞状上皮内病变；SCJ：鳞状小柱交界处；CIN：宫颈上皮内瘤变；HPV：人乳头瘤病毒；ASCCP：美国阴道镜和宫颈病理学会；ECC：宫颈刮除术。

*如果在切除手术或手术后ECC的边缘发现CIN2+，则可以接受6个月或重复切除的阴道镜检查和ECC。如果不行再次切除术，建议行子宫切除术。

?在特殊情况下或妇女怀孕或年龄小于25岁时，管理选项会有所不同。除怀孕外，应始终对CIN3进行治疗。如果患者对怀孕的