备孕路上的隐形杀手宫腔粘连

子宫是女性孕育生命的场所，但是近年来却有越来越多的女性出现宫腔粘连的疾病，发病率年年上升，宫腔粘连一般继发于人工流产等宫腔操作后。主要临床表现为闭经或经量减少、继发不孕、及异常妊娠等。因宫腔粘连导致的不孕已经成为不孕症的重要原因之一。

一、宫腔粘连的病因

1、宫腔操作史

1）妊娠因素：与妊娠有关的宫腔手术如早孕负压吸宫术、中孕钳刮术、中孕引产刮宫术、产后出血刮宫术和自然流产刮宫术等。这可能是由于妊娠子宫的内膜基底层更容易被损伤，而导致子宫壁互相粘着，形成永久性的粘连。

2）非妊娠因素：子宫肌瘤剜除术(进入宫腔)、子宫黏膜下肌瘤经宫腔摘除术、子宫纵隔切除术、双子宫矫形术等破坏了内膜的基底层，使子宫肌层暴露于宫腔内，导致宫壁的前后粘连。

2、手术炎症因素

宫内感染子宫结核、绝经后老年性子宫内膜炎、宫腔操作术后继发感染、产褥期感染、放置宫内节育器术后引起继发感染等。

3、人为因素

人为地破坏子宫内膜基底层，使之出现宫腔粘连。如：子宫内膜电切除术后、宫腔内微波、冷冻、化学药物治疗及局部放射治疗后。

4、因各种原因刮宫时内膜损伤

如反复多次的刮宫，这是极易损伤基底层，由这种原因引起的宫腔粘连称之谓损伤性粘连，为最多见，因此妇产科医生在刮宫时深浅要适度，育龄妇女要落实好避孕措施，避免人流手术，特别第一胎人流可能造成宫腔粘连以后继发不孕。

2、宫腔粘连的发病机制

纤维细胞增生活跃学说

任何原因使子宫内膜基底层损伤造成的上皮细胞及间质细胞再生障碍，新生血管形成受阻，成纤维细胞增生以及细胞外基质过度沉积等，均可导致纤维结缔组织增生，瘢痕形成。

神经反射学说

子宫颈内口是一特殊的神经分布区域，宫腔手术或搔刮所引起的反射性神经痉挛并且呈持续痉挛状态，可能引起宫腔积血、闭经、月经过少等临床症状；还可能使子宫内膜失去对卵巢激素的反馈功能。

其他与发病相关的因素包括

（1）雌激素受体表达异常；

（2）子宫内膜干细胞增殖分化异常；

（3）宫腔微循环改变与纤维化增强；

（4）内膜增生机制的信号通路调节异常；

（5）其他，如粘连性纤维母细胞诱发的炎症反应。

3、宫腔粘连的诊断方法

三维超声影像学检查

良好的超声三维成像可以全面显示宫腔的形态、宫腔粘连的面积和部位，是目前筛查宫腔形态、包括粘连的主要方法，也常常是宫腔镜检查之前的步骤。

宫腔镜检查

能全面评估宫腔形态、子宫内膜分布及损伤程度，是诊断IUA的准确方法，有条件应作为首选方法。

子宫输卵管造影和宫腔声学造影检查

宫腔声学造影对诊断宫腔形态学异常的敏感度及特异度均不错，但与宫腔镜检查相比则略逊。在子宫完全闭锁或子宫颈粘连时就无法诊断，只是在无宫腔镜检查条件时选择。

核磁共振（MRI）检查

MRI因其价格昂贵，应用于IUA诊断的报道甚少，尚不能评价其应用价值。

4、宫腔粘连的治疗

1.目前治疗IUA的主要方法为宫腔镜下粘连分解术（TCRA）。对于一些失去正常宫腔形态的重度粘连，建议在B超引导下行宫腔镜手术，尽可能恢复宫腔容量，降低子宫穿孔等手术并发症，是目前最常用的治疗方法。

2.对于轻中度宫腔粘连患者，一次手术通常可以获得理想大部分恢复宫腔容量及形态，超过90%的患者恢复正常月经。

3.严重粘连的患者的粘连复发率高达60%，因此术后如何预防再次粘连至关重要，直接影响患者术后的生育功能。

5、预防复粘

TCRA术后预防粘连的方法，目前主要有放置宫内节育器（IUD）、Foley导尿管、防粘连膜、透明质酸钠、新鲜羊膜及干细胞移植等。并在宫内支架放置的同时辅以雌激素治疗，能够刺激子宫内膜的增生、覆盖裸露的子宫内膜层，从而形成一个功能性的隔离层，预防IUA的复发。

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