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子宫肌瘤的诊疗,请先看看这3张表

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HAOYISHENG导语

这句话几乎每天门诊都会听到，这里的「瘤子」基本都是指子宫肌瘤。患了子宫肌瘤怎么办？有没有全面一些的子宫肌瘤诊治总结呢？让我们来一网打尽子宫肌瘤！

常见临床表现

子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，好发于30～50岁妇女[1]。只有约1/3子宫肌瘤有症状，主要和生长部位有关。

子宫肌瘤的症状概括起来主要有如下几个方面：（1）月经量的改变，如月经过多；（2）邻近脏器压迫症状，如尿频、便秘等；（3）不孕；（4）反复异常妊娠，如早期流产、中晚期早产等；（5）腹部包块（肌瘤体积较大）；（6）长期月经改变导致的贫血等情况。

子宫肌瘤的诊断

多数子宫肌瘤是在体检或出现相关症状时行妇科检查提示子宫不规则增大时发现的。临床多依赖妇科超声，正常子宫肌层、子宫肌瘤和子宫内膜在超声影像中存在一定的差异，因此超声在诊断子宫肌瘤中有独特的价值。

妇科超声检查时确定了子宫内膜线之后，结合正常肌层的回声便可进而明确整个子宫的形态。若发现一些异常回声的团块，再结合瘤体的边界、血供等情况便可初判为子宫肌瘤。

对于复杂的包块，则应结合MRI或CT进一步鉴别诊断子宫内膜息肉、肉瘤和腺肌症等疾病。对于子宫内膜息肉与粘膜下子宫肌瘤，宫腔镜切除后活检则是鉴别金标准。

常见治疗方式

子宫肌瘤的治疗主要分为手术和非手术两大类，选择治疗方案是需参考各种方式的适应证和优缺点，再行评估。

1.手术类治疗方案

1）子宫肌瘤剔除术

2）子宫切除术

2.非手术类治疗方案

治疗方案的选择

子宫肌瘤的治疗没有万能的方案，虽然不同治疗方案均有各自固有的优缺点和适应证，但治疗方案的确定也需综合考虑肌瘤位置、患者的年龄、体质、个体需求，医医院设备条件等多种因素。

1.肌瘤位置、血供等个体因素

如果肌瘤位置较好，血供不丰富，采取非手术的方式能达到满意效果，建议非手术治疗。

2.个人的期待与诉求

如果患者年轻，对外在美观要求高，不接受手术的方式，可尝试采取非手术的方案；如果患者不排斥手术治疗，期望一次能彻底解决子宫肌瘤复发的问题，可选择子宫切除术。

3.医院技术条件与医生个人专长

根据医院技术条件，尽可能选择主治医师擅长的治疗方式，有助于达到最佳的效果。

参考文献

[1].谢幸,孔北华，段涛.妇产科学(第9版).北京：人民卫生出版社.-.

[2].子宫肌瘤的诊治中国专家共识专家组.子宫肌瘤的诊治中国专家共识[J].中华妇产科杂志,,52(12):-.

[3].超声引导经皮微波(射频)消融治疗子宫肌瘤临床应用指南()[J].中华医学超声杂志(电子版),,02:90-94.

[4].魏丽惠，翻译.Danforth妇产科学.北京：科学出版社.-.

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子宫肌瘤到底怎么诊治？

子宫肌瘤是妇女最常见的肿瘤，由于部分患者无自觉症状，其发病率难以准确统计。临床资料表明，育龄期女性患病率可达25%，每年约万例子宫切除，其中多数为子宫肌瘤。因此子宫肌瘤的诊治对女性健康有重要意义。

子宫肌瘤有哪些临床表现？

子宫肌瘤，相信大家都不陌生，它是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，确切病因尚未明确，高危因素主要有：年龄大于40岁、初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢综合症、激素替代疗法及子宫肌瘤家族史。

子宫肌瘤表现与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤变性有密切关系。月经改变，表现为月经增多、经期延长、淋漓出血及月经周期缩短，可发生继发性贫血。也可出现有阴道分泌物增多或阴道排液。肌瘤较大时可能扪及腹部包块，清晨膀胱充盈时更明显。肌瘤较大时也可压迫膀胱、直肠或输尿管等出现相应的压迫症状。黏膜下肌瘤可引起痛经，浆膜下肌瘤蒂扭转可出现急腹痛，肌瘤红色变性时可出现腹痛伴发热。子宫肌瘤可影响宫腔形态、阻塞输卵管开口或压迫输卵管使之扭曲变形等均可能导致不孕。

有肌瘤就要剔除吗？

不是。肌瘤剔除术作为手术也有其适应症和禁忌症。

需要剔除肌瘤的情况有：

（1）子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血

（2）子宫肌瘤合并不孕

（3）子宫肌瘤患者准备妊娠若肌瘤直径≥4cm建议剔除

（4）绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长

子宫肌瘤剔除术有哪些方式？■经腹手术（包括腹腔镜和开腹两种术式）

经腹子宫肌瘤剔除术适用于有生育要求、期望保留子宫者。具体选择腹腔镜还是开腹手术，取决于术者的手术操作技术和经验，以及患者自身的条件。对于肌瘤数目较多、肌瘤直径大（如10cm）、特殊部位的肌瘤、盆腔严重粘连手术难度增大或可能增加未来妊娠时子宫破裂风险者宜行开腹手术。

此外，对于可能存在不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤甚至平滑肌肉瘤者，肌瘤粉碎过程中可能存在肿瘤播散的风险，应选择开腹手术。无生育要求、不期望保留子宫者可行子宫全切除术。对于年轻希望保留子宫颈者也可行子宫次全切除术，术前应注意子宫颈癌的筛查，以减少子宫颈残端癌的发生。

会上，周教授还提到了关于肌瘤取出问题的思考。年4月份FDA声明，因“子宫肌瘤”行子宫切除术或肌瘤剔除术中子宫肉瘤发生率为1/。电动粉碎肌瘤可能使隐匿的恶变组织播散，降低生存时限。由于术前缺乏有效鉴别子宫肌瘤与肉瘤的方法，不建议继续使用肌瘤粉碎器。

针对这一问题，中国协和医院朱兰教授等人发现我国30个省市30家医院的例子宫肌瘤剔除术中子宫肉瘤的发生率为0.18%。

因此共识建议：恶性风险与是否绝经后、肌瘤生长快和超声检查显示肌瘤血流丰富（尤其是中心部位血流丰富）相关。因为不高的恶变发生率而简单禁用电动旋切器不免有失偏颇，不过若使用，在使用前应向患者充分知情告知并签字。

■宫腔镜手术

适合于0型黏膜下肌瘤；Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直径≤5.0cm；肌壁间内突肌瘤，肌瘤表面覆盖的肌层≤0.5cm；各类脱入阴道的子宫或子宫颈黏膜下肌瘤；宫腔长度≤12cm；子宫体积孕8～10周大小，排除子宫内膜及肌瘤恶变。除通用禁忌证外，子宫颈瘢痕致子宫颈坚硬不能充分扩张者为宫腔镜手术的禁忌证。

■经阴道手术

可行子宫切除术及子宫肌瘤剔除术。经阴道手术通过人体自然的穴道进行，能保持腹部皮肤及腹壁组织的完整性，与开腹手术相比，具有减少围手术期并发症，缩短住院时间，减少疼痛，改善生命质量，恢复快。

但周教授表示经阴道手术也有一定的局限性，由于阴道手术视野小，操作空间受到局限，手术难度大，若有盆腔粘连、子宫体积大等会更增加手术难度，操作不当易损伤邻近器官，增加感染机会，对术者的操作技巧有较高要求。提高术者的手术熟练程度至关重要，术前充分评估是保证手术成功的重要基础。

周教授提醒：术后3个月常规行超声检查，若发现仍有肌瘤为肌瘤残留；若此后检查出有肌瘤，为复发。远期随访，子宫肌瘤的术后复发率接近50%，约1/3的患者最终需要再次手术治疗。

妊娠期子宫肌瘤怎么办？

周教授谈到，随着我国“二孩政策”的实施，估计妊娠合并子宫肌瘤的孕妇会越来越多。

目前，妊娠合并子宫肌瘤的估计发生率为0.1%～3.9%。妊娠对子宫肌瘤的影响，主要表现在两个方面：

超声监测发现，子宫肌瘤体积增大在孕20周内约占45%；之后仅占约25%，而约75%的肌瘤体积缩小。

由于妊娠期间子宫肌瘤快速增大，肌瘤内血液循环障碍，容易引起子宫肌瘤变性。子宫肌瘤确实增加了难产率、剖宫产率和早产率。尤其是大的黏膜下肌瘤和胎盘附着处的肌瘤会导致并发症，例如疼痛（肌瘤变性）、阴道出血、胎盘早剥、胎儿生长受限和早产。

共识建议：子宫肌瘤合并妊娠应按高危孕妇进行管理。绝大多数孕妇无需特殊处理，但应定期监测肌瘤大小、与胎盘的关系及母儿状况。当发生子宫收缩时，应卧床休息并应用宫缩抑制剂。

妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式，应根据肌瘤大小、部位及母儿情况而定。子宫肌瘤小，不影响产程进展，可选择阴道分娩。如子宫肌瘤位于子宫下段、子宫颈等位置，影响胎先露衔接和入盆，阻碍胎儿下降及娩出，应在足月后择期行剖宫产术。关于剖宫产术中是否行子宫肌瘤剔除术的问题，目前尚存争议，应根据肌瘤大小、部位、孕妇的情况、术者的技术熟练程度、医院的输血急救条件等而定。