除了头痛,妊娠期最容易忽视什么神经系统疾

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导读

本文简要介绍了孕产妇相关神经系统急症，但在实际生活中，除头痛（妊娠期头痛将会在之后的文章详细介绍）外，还有许多更易被忽视的疾病潜伏在这类人群中。本文主要介绍妊娠期其他相关的神经系统疾病，看看你了解几个！

妊娠期人体生理学变化妊娠期指受孕后至分娩前的生理时期，分为早（≤13周）、中（14-27周）、晚期（≥28周）。人体在胎盘产生的激素及神经内分泌的影响下，孕妇体内各系统的生理状态开始逐渐改变。外在改变如子宫、乳房，内在的包括循环、血液、内分泌、呼吸等系统，与我们神经科最为密切相关的主要包括以下几方面（见表1）。表1妊娠期人体部分系统生理病理学改变及相关疾病妊娠期相关神经系统疾病神经系统遍布全身，随妊娠期人体生理状态变化，部分疾病的发病率也将出现改变，如脑血管疾病、子痫、癫痫发作等急性神经系统并发症在妊娠期发病率增加。本文将继续归纳几类妊娠期相对较常见与较罕见（容易被忽视）的疾病。1.腰背痛与椎间盘疾病妊娠期骨骼肌肉疼痛较为常见，包括全身性关节痛、背部疼痛、骨盆骨分离、短暂性骨质疏松症和肌腱炎等。其中，腰背痛在妊娠期最为常见，约占60%。主要与姿势改变、肌无力、关节松弛、椎骨小关节刺激、体液潴留等有关，容易造成退行性腰椎滑脱（L4、5最常见）。椎间盘突出很少引起妊娠期背痛，约10%非妊娠期妇女在MRI检查中可见椎间盘突出，40%可见椎间盘膨出，均无腰背痛主诉。（1）评估：腰背痛在妊娠期较为常见，一般随孕期加重，产后缓解，但可能叠加其他疾病，因此当出现以下警示症状时需要进一步检查：?严重疼痛、影响功能，特别是夜间无固定位置的持续性背痛。?咳嗽、打喷嚏和Valsalva动作引起疼痛加剧。?神经功能缺失：大小便失禁。?体检发现神经系统阳性体征：肌无力、感觉减退、反射异常等。?感染风险较高（如近期硬膜外麻醉）或免疫抑制治疗，有压缩性骨折风险的妇女（如创伤或慢性糖皮质激素使用）的患者。?合并全身症状，如发烧、发冷、体重减轻。（2）管理：根据美国妇产科学院的建议，妊娠期腰背部疼痛的管理见表2。妊娠期腰椎间盘突出的手术适应症包括无法控制的疼痛、进行性神经功能缺损、膀胱直肠功能障碍。表2妊娠期腰背部疼痛的管理（3）预后：约80-95%的患者在产后腰背部疼痛可得到缓解，但在随后的2-3年内仍有20%的患者可再发疼痛，可能与妊娠及产后体重指数（BMI）过高相关。2.周围神经病妊娠期可因孕妇姿势改变、免疫系统变化等原因出现多种周围神经病变，具体见表3。表3妊娠期相关周围神经病总结3.肌病肌病与妊娠常相互影响，妊娠期肌无力症状可有变化，同时肌无力也可影响妊娠结果，包括流产、分娩困难等。（1）强直性肌营养不良（MD）：在妊娠期常为良性病程，少数患者无力感增加，但在分娩后消失；但患者出现流产、早产和羊水过多的风险增加；部分患者因子宫收缩不良导致分娩时间延长。（2）面肩肱型营养不良（FSHD）：FSHD患者手术分娩、辅助分娩及低出生体重儿的发生率较高，产后无明显改善。（3）肢带型肌营养不良（LGMD）：约1/3-1/2的患者出现持续性肌无力，同时胎儿流产率和手术分娩率增加。（4）重症肌无力（MG）：妊娠对MG病程有不同影响。孕前症状控制良好患者在整个怀孕期间一般可保持症状稳定，少数患者在产后恶化；而孕前症状控制不佳的患者，肌无力在妊娠早期和产后可能出现加重。4.多发性硬化（MS）MS是中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，临床主要表现为反复发作的神经功能缺失症状（肢体麻木无力、视力障碍、共济失调、尿潴留等），好发于青年女性。目前关于妊娠对MS的影响的说法不一。（1）疾病活动度：研究表明，怀孕不会增加MS患病风险；妊娠与MS活动度减弱有关，而产后早期MS活动度增加（可能与压力、疲劳、感染等有关）；辅助生殖技术与MS复发风险增加有关。（2）妊娠结局：目前研究认为，MS产妇与剖腹产率增加、婴儿出生体重降低有关。产后复发率主要与产前MS疾病活动度有关；母乳喂养可减少疾病活动度。（3）治疗：考虑药物的致畸性（表4），目前MS孕妇药物选择范围较为狭窄（国内药物选择更为局限）。孕期复发缓解型MS可考虑使用干扰素、醋酸格拉替雷、阿仑单抗、芬戈莫德、富马酸二甲酯和那他珠单抗。多数学者建议，女性患者在备孕及怀孕期间停止DMT，且在孕前进行洗脱期治疗，但目前无明确共识。此外，干扰素β或醋酸格拉替雷可用于母乳喂养，而富马酸二甲酯、那他珠单抗、米托蒽醌、芬戈莫德和特立氟胺应避免。表4妊娠期MS治疗药物的安全性来源：DamekDM，ShusterEA，MayoClinProc;72：.脑肿瘤一般而言，妊娠期脑肿瘤发病率并无明显变化，胶质瘤和脑膜瘤仍是主要的肿瘤类型。值得注意的是，约3-20%的绒毛膜癌患者在诊断时发现脑转移；脑膜瘤、听神经瘤和垂体瘤在妊娠期可能增大或出现占位效应，机制见表5。表5妊娠期肿瘤变化的病理生理联系（1）临床表现?恶心呕吐——妊娠早期出现的恶心呕吐可能为生理性，而与肿瘤相关的症状常见于妊娠晚期，且可逐渐加重，伴头痛。?癫痫发作——妊娠期新出现的癫痫发作可能与子痫或脑肿瘤有关，子痫相关的癫痫发作常为全面性发作，而与肿瘤相关时常为局灶性发作，但常迅速出现继发全面发作，因此鉴别相对困难。其伴随的局灶性神经功能缺失症状可帮助鉴别。（2）管理妊娠期肿瘤的治疗与预后决定于细胞类型、临床表现及妊娠时期。MRI检查常作为首选，造影剂需要避免。当合并严重的恶性肿瘤或导致严重症状时可行手术治疗；必要时需要使用抗癫痫药物和激素对症处理，同时密切监测血压、电解质水平。此外，建议在孕期出现头痛的患者中性MRI检查排查垂体腺瘤、垂体卒中等可能，并予以对症处理。6.不宁腿综合征（RLS）RLS是一种在休息时出现的移动腿的冲动，可在活动后改善，常见于下肢，傍晚或夜间加重，可影响活动和睡眠，是妊娠期失眠的第三大病因（夜尿、位置不适）。（1）现状：RLS在妊娠期较为常见，患病率约为20%，且其患病率和严重程度在妊娠期逐渐增加，在第7-8月时达高峰，约70-80%的患者产后逐渐恢复，但该类患者日后出现RLS的风险增加。目前研究认为，RLS与妊娠高血压、先兆子痫、剖宫产、睡眠质量差、日间嗜睡过多、日间功能减退、情绪低落等发生率增高有关。（2）管理：RLS的管理需结合其症状严重程度、合并焦虑抑郁情况进行个体化定制。多数患者通过教育、安慰、补铁（血清铁蛋白水平75mcg/L）和其他非药物治疗等可得到改善，严重时通过氯硝西泮、卡比多巴-左旋多巴等控制症状。7.妊娠舞蹈病任何原因引起的妊娠期舞蹈病都被称为妊娠舞蹈病，可能与急性风湿热和抗磷脂综合征有关，其他少见病因包括Wilson病、甲状腺功能亢进、血管疾病、其他高凝状态和中毒等。典型的妊娠舞蹈病常始于妊娠第2-5月，产后偶见，症状可在数周至数月内自行消退，或可能在分娩后不久消退。治疗上，在必要时可使用氟哌啶醇和皮质类固醇，但仍需谨慎。总结妊娠对神经系统的影响错综复杂，可缓解（MS），可加重（疼痛、RLS、周围神经病等），可诱发（癫痫、脑血管病），可无变化（GBS），具体更需要结合患者个体情况进一步分析。作为临床医师，及时识别警示标志，作出正确合理的诊断与治疗极为重要。本文初步归纳了妊娠期神经系统疾病的特征及处理，望各位同道批评指正，继续完善补充！

参考文献：

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