妇幼卫生健康专栏妊娠与甲状腺疾病

济南市第二妇幼保健院

产科VIP病房刘坤

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随着妊娠期甲状腺疾病的不断增加，它对妊娠的影响受到越来越多的重视。妊娠期甲状腺功能异常主要包括妊娠期甲状腺功能亢进和妊娠期甲状腺功能减退症（临床甲减、亚临床甲减、低甲状腺素血症）。

甲状腺：简单来说甲状腺是成年人体内最大的内分泌器官，它位于喉下部气管上部的前侧，吞咽时可随喉部上下移动，它能分泌甲状腺素。甲状腺素在人体中发挥十分巨大的作用，对人体的各个方面都有影响。它能促进记得新陈代谢、维持机体正常的生长发育（对长骨、脑和生殖器官的发育生长至关重要尤其是婴儿期。此时缺乏甲状腺激素则会患呆小症），也能对神经、骨骼等系统产生很大的影响。甲状腺功能的异常对妊娠的影响同样非常重要。

一、妊娠合并甲状腺功能亢进

甲状腺功能亢进，简称甲亢，是甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多，导致体内甲状腺激素过高，引起机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的内分泌疾病。由于妊娠期发生的一系列变化，妊娠合并甲亢在诊断、治疗上与非孕期有所不同。妊娠期间各种内分泌腺处于活跃状态，各器官系统的生理变化对甲状腺功能均会产生直接或间接的影响。甲状腺功能亢进(甲亢）是甲状腺激素分泌过多所致的一系列症状的总称，发生率为0.1%左右。妊娠期甲亢最常现的病因是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病），占85%，妊娠期处于相对碘缺乏状态，受体内胎盘激素的影响，甲状腺处于相对活跃状态，甲状腺体积增大，较非孕时增大30%~40%；TSH和hCG具有共同的a亚基，早孕期高水平的hCG能刺激TSH受体，抑制TSH和增加T4。以上妊娠期生理状态给甲亢的诊断带来一定困难。妊娠最初3个月，由于高水平的hCG能刺激TSH受体，甲亢可能会加重，在孕前接受抗甲状腺药物治疗者，此时常需调整抗甲状腺药物的剂量。妊娠中、晚期免疫抑制加强，病情可能缓解。但产后免疫抑制解除，部分患者甲亢病情会一时性加重。

轻度或经治疗控制良好的甲亢患者，通常对妊娠无明显影响。重度及未控制的甲亢可导致妇女受孕率低；妊娠后容易习引起流、早产，胎儿生长受限、低体重儿出生率、围生儿死亡率及合并妊娠期高血压疾病的发生率增高。妊娠早、中期开始抗甲状腺药物治疗、甲状腺功能控制良好者，早产和早产低体重儿发生率明显降低。

自身免疫相关的甲亢，母体内的抗体可通过胎盘影响胎儿甲状腺功能，导致新生儿甲亢或者甲减（如Graves病可引起胎儿甲亢）；孕期母体服用抗甲状腺药物也可出现新生儿的甲亢或甲减。有些药物还有致畸作用。

根据患者的临床表现和既往甲状腺疾病史，一般不难诊断。由于正常妊娠可出现类似甲亢的表现：如情绪不安、怕热、易激动、脉搏快、心悸、早孕期体重下降等，容易与甲亢混淆。以下症状和体征可提供作为诊断依据：

①怕热、多汗；食欲增加，但体重随孕周增加不足；②休息时心率超过次/分；③脉压50mmHg；④甲状腺弥漫性肿大、突眼及手震颤。实验室检查是诊断甲亢的重要方法，绝大多数甲亢患者FT3、FT4升高，TSH降低，个别亚临床甲亢患者FT4在正常范围或正常范围上限，但TSH是降低的。

妊娠合并甲亢较非孕期难以诊断，在手术、分娩、感渠及各种应激状态，有发生甲亢危象的可能。表现为高热39℃以上、脉率大于次/分、脉压增大、大汗淋漓、恶心厌食，呕吐腹泻，可伴脱水休克、心律失常、心衰或肺水肿，处理不及时，孕产妇死亡率较高。

处理：

（一）孕前管理：甲亢患者在备孕前应该达到甲状腺功能正常的稳定状态。治疗最好在妊娠前开始，可以不顾忌对胎儿的影响。药物剂量可以较大，必要时也可以手术。

（二）妊娠合并甲亢的处理：治疗原则是既要控制甲亢发展，又要确保胎儿的正常发育，安全度过妊娠及分娩。治疗甲亢有三种选择：抗甲状腺药物、手术、同位素。妊娠期一般多用药物，药物比手术更容易控制、更安全。药物治疗首选丙硫氧嘧啶（PTU）；妊娠期甲状腺手术治疗用于药物不能控制的甲亢、有严重的药物不良反应；疑有癌变。孕早期手术易流产，晚期易引起早产，孕中期手术比较适宜。

（三）产科处理

(1）妊娠期：应加强监护，产科与内分泌科医师共同监测与治疗。甲亢孕妇易发生胎儿宫内生长受限，每周胎心监护2次，注意有无胎儿窘迫。避免感染、精神刺激和情绪波动，避免甲亢危象，妊娠37周入院，监测孕妇。

(2）分娩期：除产科因素外，应尽量阴道分娩。

(3）产后：自身免疫性甲亢产后病情可加重，因此产后应加强监护，复查甲状腺功能，对症处理，警惕甲状腺危象，多数需增加药量。首选丙硫氧嘧啶。

新生儿：检查有无甲亢或甲状腺功能低下的症状和体征。产后哺乳：使用抗甲状腺药物，甲巯咪唑是哺乳期首选药物。

二、妊娠合并甲状腺功能减退

甲状腺功能减退，简称甲减，是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减导致的全身代谢减低的内分泌疾病，表现为游离甲状腺素FT4降低、促甲状腺激素TSH升高，并伴有全身多系统功能减退的症状。亚临床甲减多数无任何临床症状，是以血TSH水平升高，FT3、FT4在正常范围为特点的内分泌代谢性疾病。最常见的原因包括自身免疫性甲状腺炎；甲状腺手术动放射硬治疗史；抗甲状腺药物治疗和碘缺乏等。

妊娠期间，甲状腺的生理变化大，主要表现为功能的增强。同时，妊娠期甲状腺素的生理需求量也增加。因此妊娠期间，甲减病情往往会加重。而甲减对妊娠又有较多负面影响，对孕妇和胎儿均可带来不良后果，导致多种不良妊娠结局的发生。甲减孕妇最易发生妊娠期高血压疾病、流产、早产、胎盘早剥、低蛋白血症、产后出血及产后甲状腺功能异常等并发症，增加孕产妇死亡率，母亲甲减影响胎儿神经系统发育，造成后代不可逆的神经发育缺陷、智力水平低下，并可致胎儿生长受限、胎儿畸形、死胎、死产，围产儿死亡率明显增高。以上并发症的发生与甲减的病情程度密切相关。

临床表现为乏力、困倦、畏寒、便秘，进而反应迟钝、表情淡漠、毛发脱落、食欲低下、体重增加及皮肤干燥，较重病例可出现黏液性水肿。大多数情况下，甲减很难仅根据临床表现作出诊断。明确甲减和亚临床甲减通常需要实验室检测。

诊断

妊娠期甲减包括甲减患者妊娠及妊娠期新诊断甲减两类。根据妊娠特异性TSH和FT4参考范围诊断临床甲减和亚临床甲减。

临床甲减：TSH高于妊娠期参考值上限，FT4低于妊娠期参考值下限，结合症状可诊断。

亚临床甲减：TSH高于妊娠期参考值的上限，FT4正常；

单纯低T4血症：TSH正常，仅FT，降低。

处理

妊娠合并甲减者，孕期的甲状腺功能是影响围产结局的主要因素。只要在孕期甲状腺激素水平控制满意，甲状腺功能基本正常，则母儿预后大多良好，否则母儿的并发症均明显增加。孕前及孕期对母体甲状腺功能进行监测并给予及时恰当的治疗十分重要。治疗目的在于及时、足量补充外源性甲状腺素，纠正母体甲状腺激素水平的不足，以保证孕早、中期母体对胎儿甲状腺激素的供应，降低围产期不良结局的发生率，常需与内科医师共同管理。尤其在孕早期，甲减是新生儿神经发育迟缓的一个独立危险因素，故早期的治疗尤为重要。甲减患者应在甲状腺功能正常后再考虑妊娠。

主要治疗药物为左旋甲状腺素(L-T4)。

1.孕前处理既往患有甲减的生育期妇女计划妊娠，调整LT4，剂量，使TSH在正常范围，最好TSH2.5mlU/L.

2.临床甲减妊娠期处理妊娠期母体与胎儿对甲状腺激素的需求量从妊娠第6周开始增加，直到孕20周达到平衡状态。所以，妊娠期间L-T4，用量较非孕期增加30%~50%，甲状腺功能应于妊娠28周前每4周监测1次，妊娠28~32周至少监测1次，根据甲状腺功能调整用药量，使TSH值于妊娠早期、中期、晚期分别控制在0.1～2.5mlU/L、0.2~3.0mlU/L、0.3～3.0mlU/L。

3.亚临床甲减妊娠期处理对单纯亚临床甲减孕妇是否需要治疗，目前尚无一致意见。年美国甲状腺协会推荐如下：①对以下人群推荐使用L-T4：亚临床甲减合并TPOAb阳性；TPOAb阴性;TSH1OmIU/L；②对以下人群不推荐使用L-T4：TPOAb阴性，TSH正常（TSH在妊娠期特异参考范围内，或者无参考范围时4mlU/L)。

4.对单纯低T4血症患者目前不推荐L-T4治疗。

5.分娩后,L-T4应减至孕前的剂量，产后6周需要再进行甲状腺功能检测。

6.除上述治疗外，孕期应加强营养指导，监测胎儿宫内发育情况迟缓；加强孕期和分娩期胎儿的监护，及时发现胎儿窘迫；除外其他产科因素应鼓励阴道试产，注意预防产后出血及产褥感染。

7.新生儿监护

新生儿出生后应查甲状腺功能，孕妇血中TGAb和TPOAb均可通过胎盘，导致胎儿甲减，影响胎儿发育。大多数甲减患儿症状轻微，T4及TSH的测定是目前筛选检查甲减的主要方法。当出现T4降低、TSH升高时，则可确诊为新生儿甲减。新生儿甲减治疗一般需维持2~3年。

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