警惕妊娠期心血管疾病就在身边

专

家

介

绍

张军

首都医科医院

妇产科主任主任医师

中国人体健康科技促进会心脑血管危重症产科

专业委员会主任委员

近年来，随着二胎政策的开放，高龄产妇的增加，既往合并症增多，妊娠合并心血管疾病造成的孕产妇死亡率也不断升高。对于一名产科的医生而言，熟悉和了解妊娠期心血管疾病的基本知识，认识妊娠合并心血管疾病的风险，对于帮助和救治孕产妇具有十分重要的意义。也许因为你细心的筛查和识别，恰当的孕产期保健管理，能改善母婴的结局，带给孕产妇一个美好的结果。

近日，我们邀请了首都医科医院心血管重症妇产医学中心的张军主任医师，来跟我们分享这么多年来她对妊娠合并心血管疾病诊治和管理的一些心得、体会。医院由于它心血管的特色，从年以来就成为北京市的妊娠合并心脏病的转会诊中心，同时也是北京市危重孕产妇的抢救中心。10多年来在妊娠合并心血管疾病的孕产妇救治过程中，积累了很多宝贵的临床经验。希望张军老师的分享能带给大家一些新的理念和认知。

妊娠合并心脏病是指妊娠妇女既往有心脏病史或妊娠期间新发心脏病,是造成孕产妇死亡的重要原因之一。妊娠合并心血管疾病的产科管理重点抓两个问题。

1、分层管理

分层管理是妊娠合并心脏病最基本的管理理念，医院、社区保健及大多数有妇幼保健单元的机构均应在孕前、孕早期进行识别、诊断和风险评估。作为产科医生，首先应该做的是，把风险最高的分出来，把风险低的识别出来，然后把中等风险的做相应的转诊和管理。

1.妊娠合并心脏病的分类

年中国的《妊娠合并心脏病诊治专家共识》主要分为三大类。

《ESC妊娠期心血管疾病管理指南》里同样做了分类，相对于中国的专家共识更详细一些。

这两种分类方法大家都可以参考。

2.分层管理的评估依据

我们主要参考和遵循两个指南。一个是年中国的《妊娠合并心脏病诊治专家共识》，另外一个是WHO关于孕产妇心血管事件风险的分类（ESC妊娠期心血管疾病管理指南）。

这里，小编主要列出了中国的专家共识，分为5级。

WHO关于孕产妇心血管事件风险的分类（ESC妊娠期心血管疾病管理指南），则分成4大类。跟我们中国的专家共识的分级比起来，I级、II到III级，没有太大的区别。IV级就相当于我们的V级。它跟我们中国的指南区别之处在于，任何原因引起的肺动脉高压，它并没有按照超声心动的肺动脉压力值进行分度，都列为妊娠禁忌。

不管是中国的分级还是欧洲的分级，级别越高。风险逐渐增加。

·I级：产妇并发症和死亡率无明显增加。

·II级：产妇死亡率或并发症稍有上升，I~II级病人基本上可以在妇幼保健院，或者2医院进行产检和分娩。

·III-IV级：产妇并发症及死亡率危险明显增加，需要专家咨询，严密的心脏和产科专家监测整个孕产期。要到有一定的综合实力的，或者心脏医院进行产检和分娩。

·IV-V级：产妇严重的并发症及死亡率风险极高。多为妊娠禁忌。如果怀孕应考虑终止妊娠。如果继续妊娠，按III-IV类处理。

3.评估妊娠风险的指标

临床上常常用到CARPREG研究关于孕产妇心血管事件的预测关键点来评估妊娠风险。包括4个关键点：

每个预测指标代表一个观查点（1分）

孕产妇心血管并发症的风险估计：0分为5%；1分为27%；＞1分为75%

还有一个常用的指标是关于高危因素的。

由于妊娠合并心脏病病因非常复杂,并伴随妊娠导致的血流动力学改变、凝血机制变化、妊娠并发症等会加重原有疾病,妊娠合并心脏病的诊治涉及妇产科、心内科、心外科、麻醉、重症等诸多临床学科的专业领域,各学科之间如何沟通、有效合作是妊娠合并心脏病孕产妇诊治的关键。

第二个：多学科管理。

张军老师强调，真正高效率的多学科的合作，切实可行的管理制度和流程，是保证复杂而且危重的孕产妇得到更及时更合理救治的关键，也是改善母婴结局的关键。这是医院承担北京市妊娠合并心脏病转会诊中心以来深刻的体会。

1.多学科管理团队构成。

·核心团队：妇产科团队

·协调团队：医务处

·支持团队：麻醉科、ICU、CCU、心内科、心外科、其他相关科室

·重点团队专业组：瓣膜组、大血管组、肺高压组、心衰组

以医院为例，医院专门成立了心血管重症妇产医学中心，主要是针对严重的妊娠合并心血管疾病孕产妇的管理。妇产科作为主责科室，院长亲自挂帅，由医务处负责协调各个科室，保证以最快的速度和最高效的管理进行多学科的合作，给予病人最好的治疗。

2.MDT团队全面覆盖孕产妇的管理

·门诊MDT，对有一些比较轻的病人，能在门诊解决问题，在门诊进行多学科的分层评估，多学科会诊。

·病房MDT，对一些比较危重和疑难复杂的病人，病房MDT团队负责深入管理。

·危急重症MDT，要充分体现绿色通道的开放和死神赛跑，抢救生命这样的特色。

所有的MDT团队的建立，实际上是针对妊娠合并心脏病，不同的类型，不同的严重程度，所需要的治疗设立不同的管理模式。

3.制定清晰的管理流程

通过这个流程，可以明确主诊医生责任，也有助于危重患者的及时收治。

由于妊娠合并心血管病属于高风险疾病，所以要给病人制定一个个体化风险预案和管理流程，才能够最大限度地降低孕产妇的死亡。

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