陈倩教授专访慢性肾脏病患者妊娠的诊疗策略

当前，慢性肾脏病发病隐匿、发病率逐年升高，且并发症复杂多样。妊娠合并慢性肾脏病，也是高危妊娠因素之一。中国妇产科在线邀请国内知名产科医院陈倩教授，陈教授就慢性肾脏病患者妊娠的发病率、妊娠合并慢性肾病的危险因素、妊娠合并慢性肾病患者在临床管理、妊娠合并慢性肾病患者治疗手段及诊断方式等内容给与详细解答。

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慢性肾脏病患者妊娠的发病率

陈倩教授：虽然目前国内尚无具体统计数据，但我国的确存在一定数量的育龄期慢性肾脏病（CKD）女性，这部分患者往往在CKD平稳或得到控制后有生育要求。参照年美国肾脏疾病-改善全球预后组织（KDIGO）指南，CKD定义为对健康有影响的肾脏结构或者功能异常，持续时间＞3个月。妊娠期女性各器官系统的负担均增加，包括肾脏，妊娠期女性血容量的增加对肾脏负担非常大。早在20世纪90年代，CKD患者妊娠的病例极少，随着医学和多学科的协同合作模式的发展，部分CKD患者，在经过肾内科和妇产科详细的评估后，也可以妊娠，这使更多育龄期CKD患者家庭拥有自己的宝宝。

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妊娠合并慢性肾病的危险因素

陈倩教授：妊娠合并CKD是妊娠的合并症，存在肾脏功能的损害。KDIGO指南推荐的eGFR分期将CKD分为5期，3期时肾功能已有中度损害，4～5期已属终末肾病，甚至需要透析。CKD女性妊娠母体和胎儿不良结局的发生风险高，分别是非CKD女性的5倍和2倍。CKD对母体影响主要是并发妊娠期高血压疾病且产后持续高血压和死亡。对胎儿的影响主要包括早产及相关并发症、遗传母体疾病、畸形以及母体药物治疗不良反应等。由于CKD患者肾功能潜在性或明确的损害，妊娠期会导致母胎的风险增加，对母亲来说最大的风险就是子痫前期，并且随着分期的增加，子痫前期的发生率会明显增加。大量蛋白尿可能导致胎儿发育迟缓，从而可能导致早产、低出生体重等问题的出现。

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妊娠合并慢性肾病患者在临床管理

陈倩教授：在管理妊娠合并CKD患者过程中，我们主要采用多学科管理，采用多学科评估、协同管理的良好合作模式，为妊娠合并CKD患者保驾护航。在管理过程中进行产科、心内科、肾内科的联合会诊，以评价患者病情并制定合理的孕前、孕期治疗方案。完善眼底、肾功能、泌尿系统彩超、超声心动等相关检查，以积极寻找高血压疾病的潜在病因，并采取相应的治疗措施。在经过肾内科评估后，肾脏病分期为1～2期、血压可控且24h尿蛋白＜1g的患者，在充分告知风险的情况下，可尝试妊娠。慢性肾脏病患者怀孕后实施妇产科和肾内科平行监测策略，患者同时按期在产科和肾内科定期检查。采用这种多学科管理模式，利用不同专科医生的专业背景掌握病情，以最大程度保证患者的安全。这种评估模式是动态的，在患者病情变化时，可请相关科室进行联合评估。患者若涉及早产，可能需要请新生儿科进行新生儿评估。同样，患者产后的随访也需要进行多学科随访。CKD患者需保证在孕前、孕中期、分娩期均处于肾内科的管理过程中。

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妊娠合并慢性肾病患者治疗手段及诊断方式

陈倩教授：慢性肾病的诊断和治疗主要依靠于肾内科，产科主要是通过产检等方式及早发现高血压、贫血等妊娠并发症以及胎儿发育的问题。慢性肾脏病的孕妇，孕前需要持续吃药如小剂量激素或免疫制剂，这些有可能会增加胎儿畸形的风险。而肾内科在孕前会调整用药，在保证患者病情可控的情况下进行安全的药物调整，但在整个妊娠过程中肾脏疾病治疗的方案是由肾内科来完成的。也可能会有很小一部分患者除进行药物治疗外也进行透析等治疗，而这些都是由肾内科的专业医生来监测管理。

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降低慢性肾脏病妇女合并妊娠的风险及并发症,提高胎儿存活率

陈倩教授：（1）增强风险和体检意识：CKD发生的原因很多，全民要有风险意识并增强体检意识以尽早发现，如发现有血压、尿蛋白，或尿检有问题要即时到相关科室排查；如果发现问题，应即时进行诊断和治疗，使疾病得到有效控制。（2）进行多学科评估与控制：孕前合并CKD女性为妊娠的高危人群，应在具备完善检查设施的机构，由产科和肾内科专家根据病情制定个体化的产检方案，定期检测母儿情况。每次产检均应进行血压、尿常规，若尿蛋白阳性应行尿PCR/ACR或者尿蛋白定量检查，若尿白细胞阳性应行尿培养。根据基础肾功能水平，应该至少每4～6周检查一次血肌酐和尿素、血红蛋白浓度，如果肾功能异常或者恶化，应相应增加检查频率。目前，多个国家或组织制定的妊娠期高血压疾病处置指南中均推荐对孕前合并CKD的患者，孕期使用小剂量阿司匹林预防子痫前期，但对不同期别、不同类型CKD患者孕期使用阿司匹林预防子痫前期效果等问题仍需高质量的前瞻性临床研究进一步明确。归根结蒂，患者要提升自我健康意识，要评估身体条件是否允许后再决定是否妊娠；医生也要在妊娠过程中做好评估，进行多学科管理。

医院妇产科主任医师教授年获得日本自治医科大学医学博士学位兼任中华医学会围产医学分会第八届委员会新生儿复苏学组副组长、曾任中华围产医学会常务委员兼副秘书长；中华围产医学会北京分会名誉主任委员及常委、北京医学会常务理事、中国优生科学协会常务理事、中国优生科学协会预防出生缺陷委员会副主任委员、妇幼健康研究会生育调控学专业委员会副主任委员、中国妇幼保健协会高危妊娠管理专业委员会副主任委员、中国女医师协会第二届妇产科专业委员会委员、北京女医师协会妇产科专业委员会副主任委员、中国医药教育修回生育健康专业委员会副主任委员、中国营养学会妇幼营养分会委员、北京大学生物医学伦理委员会委员；世界华人医师协会妇产科分会母胎学组专家委员会委员、《发育医学杂志》主编，《中华妇产科杂志》、《中华围产医学杂志》、《中国妇产科临床杂志》、《中国妇幼健康研究》、《国际妇产科杂志》、《中国产前诊断杂志》、《中华产科急救杂志》等编委，《中华医学杂志英文版》同行评议专家等。

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