反复妊娠丢失临床诊治指南版之

翻译者：

邢城玮、杨树德（兰州大学第二临床医学院级本科生，临床医学专业）

修正者：

王迪、向林彪（兰州大学第二临床医学院级本科生，临床医学专业）

指导老师：

王芳（医院生殖医学科，主任医师，教授，博士研究生导师）

丁楠（医院生殖医学科，住院医师，硕士研究生）

解剖因素筛查

关键问题：解剖因素筛查对RPL的诊断价值是什么？

1先天性子宫畸形

证据

先天性子宫畸形与反复妊娠丢失（RPL）之间的关系已有充分的文献记载，但这一人群中的确切患病率尚未明确界定（Saravelos等人，年）。潜在相关的先天性苗勒氏管畸形包括纵膈子宫，子宫颈正常的双子宫（AFS双角子宫），双子宫颈的双子宫（AFS双子宫）和单角子宫（AFS单角子宫）。有RPL病史的妇女子宫畸形的患病率（13.3%；95%CI8.9-20）高于一般生育人群（5.5%；95%CI3.5-8.5）。与两次或两次以上妊娠丢失的妇女（10.9%；95%可信区间3.6-33.3）相比，通过最佳检测诊断子宫畸形的患病率与三次或更多次妊娠丢失的妇女中相似（15.4%；95%可信区间10.3-23）（Saravelos等人，年，Chan等人，b）。

最近的系统回顾还报告，与对照组相比，患有先天性子宫畸形的妇女流产率更高（Chan等人，a，Venetis等人，）。在荟萃分析中，与对照组相比，有子宫纵膈（RR2.65，95%可信区间1.39-5.09，基于6项研究，I2=93%）和双角子宫（RR2.32，95%可信区间1.05-5.13，I2=87%）的妇女妊娠早期妊娠丢失的概率增加。弓状子宫的女性（RR2.27，95%CI0.64-7.96，基于4项研究，I2=0%）、纵隔子宫（RR2.95，95%CI1.51-5.77，基于5项研究，I2=39%）和双角子宫（RR2.90，95%可信区间1.56-5.41，基于4项研究，I2=0%）与对照组相比，中晚期妊娠丢失的概率增加（Venetis等人，）。

先天性子宫畸形的诊断

基于RPL患者子宫畸形患病率较高，可考虑对RPL患者（原发性或继发性）进行子宫诊断成像（Jaslow和Kutteh，）。

子宫畸形的影像学检查有多种不同的技术，对不同类型的畸形都有不同的诊断价值和局限性。最近ESHR发表了关于先天性子宫畸形诊断的共识（Grimbizis等人，）。

在Saravelos的综述中，宫腔镜和腹腔镜联合检查被认为是诊断子宫畸形的金标准，因为它们可以直接显示子宫的内外轮廓（Saravelos等人，）。宫腔镜的主要缺点是手术的侵入性，尽管现在它可以在局部麻醉下在门诊进行。

与单纯子宫输卵管造影（HSG）或超声（US）相比，超声子宫造影（SHG）似乎是一种安全的检查方法，能提供更多关于子宫异常的信息（Tur-Kaspa等人，）。SHG对先天性子宫畸形的诊断和分类是准确的（Ventolini等人，年，Valenzano等人，年）。此外，SHG比HSG或宫腔镜诊断子宫畸形具有更高的敏感性和特异性（Ludwin等人，）。SHG使用液体（生理盐水或造影剂）进入子宫腔来增强超声成像研究，这可能会让女性感到不舒服。SHG诊断子宫纵隔无需在宫腔镜子宫成形术前进行腹腔镜检查（Ludwin等人，年）。

三维超声可显示子宫内外轮廓，具有高度的敏感性和特异性，且无创性（Saravelos等人，年，Caliskan等人，年）。对于先天性子宫畸形的诊断和分类来说，它似乎非常准确，并且可能成有RPL病史的妇女评估宫腔的唯一强制性检查，尽管还需要进一步的研究来证实（Ghi等人，）。

二维超声和子宫输卵管造影（HSG）是一种无创性的检查方法。二维超声诊断畸形敏感性低，但特异性高。HSG对诊断更为明显的子宫畸形具有良好的敏感性，但在区分畸形类型方面受到限制（Saravelos等人，）。总的来说，二维经阴道超声（TV-US）和HSG对子宫畸形的诊断是次优的，其基础是畸形分类的准确性差和潜力有限，尤其是在隔离使用时（Saravelos等人，年）。我们没有发现超声期间使用的对比剂（凝胶和生理盐水）之间的差异。

磁共振成像（MRI）被认为是一种可以同时评估子宫腔和子宫底的最佳检查方法，尽管在MRI是否可以取代宫腔镜和腹腔镜联合检查方面存在争议（Chan等人，b）。MRI诊断子宫畸形的准确性和实用性尚未确定（Oppelt等人，年，Saravelos等人，年）。MRI可用于将检查扩展到腹部，这有助于发现经常与子宫畸形相关的肾畸形（Oppelt等人，年，HallCraggs等人，年）。

超声胎儿镜检查和子宫多普勒超声已被建议用于研究患有RPL的妇女的子宫畸形，但在RPL的常规检查中没有足够的证据支持这些技术（Frates等人，年，Ferreira等人，年，Robberecht等人，年）。

子宫颈功能不全是公认的中期妊娠丢失的原因，但真正的发病率是未知的，因为诊断基本上是临床诊断（Kassanos等人，年，Harger，年，Liddell和Lo，年）。诊断通常是基于妊娠中期流产史，先于自然胎膜破裂或无痛宫颈扩张。目前还没有一种客观的检测方法能够鉴别出非怀孕状态下有宫颈功能不全。

2后天性子宫畸形

获得性子宫畸形（黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉和子宫粘连）在妊娠丢失的妇女中普遍存在，但临床相关性尚不清楚（Hooker等人，）。

在Jaslow的一项研究中，名患有RPL的女性（12.9%）发现后天子宫畸形，61名女性（7.0%）发现先天子宫畸形，5名女性（0.6%）同时存在先天和后天子宫畸形（Jaslow和Kutteh，年）。Saravelos及其同事报告8.2%（79/）患有RPL的妇女患有纤维瘤（Saravelos等人，年）。

获得性子宫畸形的诊断

虽然后天性子宫畸形在RPL中的相关性尚不清楚，但这些畸形可以通过用于先天性畸形检测的成像技术进行诊断。

二维超声不是检测子宫粘连的敏感方法。怀疑时，必须进行宫腔镜检查（Bohlmann等人，）。

粘膜下肌瘤和子宫内膜息肉可以用3D-US、SHG、2D-US或HSG检测。没有有力的证据表明哪种技术是首选的。宫腔镜被认为是金标准（Makris等人，）。

所有患有RPL的妇女的子宫评估建议参考塞萨洛尼基ESHR/ESGE关于女性生殖器官畸形诊断的共识，该共识将患有RPL的妇女归类为存在女性生殖器官异常的“高风险”（Grimbizis等人，）。经阴道三维超声诊断先天性畸形具有最高的敏感性和特异性。由于与3D-US相比成本更高，且没有诊断价值，因此不建议将MRI作为一线选择，但它可以在没有3D-US的情况下用于手术计划。除了可用性外，当地专家在选择诊断方法时也很重要，因为大多数技术高度依赖于操作员技能。

为了阐明先天性子宫畸形在RPL中的作用，并预测每种类型先天性子宫畸形的活产率，需要来自严格控制的前瞻性试验的数据。由于在短时间内难以招募到大量合格的患者，执行这些研究变得更加复杂。

在一项对名子宫畸形（非RPL）妇女的研究中，36%的妇女有相关的异常，主要是肾脏，但也检测到心脏、骨骼和神经异常（Oppelt等人，年）。最近的另一项研究表明，超声检查和MRI或CT（计算机断层扫描）扫描可确认肾脏和上尿路先天畸形（Ramanathan等人，年）。鉴于这一高患病率，应考虑对子宫畸形妇女进行进一步调查。

参考文献略本文来源：王芳孕育之家责任编辑：谢霓