甲状腺危象及妊娠期甲状腺功能亢进读书

“甲状腺危象及妊娠期甲状腺功能亢进”读书笔记

1.甲状腺危象是甲亢恶化的严重表现，可危及生命，多发生在甲亢较重且未治疗或治疗不充分的患者。甲亢危象的诱因包括：①感染；②应激；③不适当停用ATD；④甲亢术前准备不充分；⑤偶见于未充分准备的甲亢同位素治疗后。

2.甲亢危象早期表现为原有甲亢症状加重，继而出现高热，体温＞39℃；心动过速；心率-次/分，可伴房颤或房扑；烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等；后期虚脱、休克、谵妄、昏迷；部分患者可伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸；白细胞总数、中性粒细胞常升高，FT3、FT4升高，TSH显著降低；病情轻重与TH值不平行。甲亢危象的病死率为20%。

3.甲亢危象的临床表现：①危象前期表现：体温＜39℃；脉搏-次/分；多汗；烦躁、嗜睡；食欲减退、恶心；便次增多；体重下降。②危象期表现：体温＞39℃；脉搏＞次/分；大汗淋漓；躁动、谵妄、昏迷；呕吐；腹泻显著；体重明显下降。

4.临床上怀疑甲状腺危象者先按危象治疗。

5.治疗：1）减少甲状腺激素合成：口服大剂量ATD，首选PTU，因其有抑制T4转化为T3的作用，首剂mg口服，继之mg，每8小时一次；也可应用MMI（他巴唑）60mg口服，继之20mg，每8小时一次。不能口服者可胃管注入。

6.治疗：2）抑制甲状腺激素释放：于ATD使用1小时后，口服复方碘溶液每日30滴左右，分次口服。

7.治疗：3）降低周围组织对甲状腺激素的反应性：在无心衰情况下，应用肾上腺素能受体阻滞剂，必要时在心电监护下给药，普萘洛尔10-40mg，每4-6小时口服一次，或静注0.5-1mg。

8.治疗：4）肾上腺糖皮质激素：既可抑制甲状腺激素释放，也可减少T4转化为T3并纠正危象时肾上腺皮质激素机能不全；地塞米松2mg，每6小时一次，或氢化可的松50-mg，6-8小时一次。

9.治疗：5）降低血TH浓度：在上述常规治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施迅速降低血中TH浓度。

10.治疗：6）对症治疗：积极补液、支持，高热者人工冬眠；有心衰者纠正心衰等。一旦病情稳定后碘剂和糖皮质激素逐渐减量，通常在两周内停药。

妊娠期甲状腺功能亢进

1、妊娠通过以下几个方面影响甲状腺功能：妊娠期血清TBG升高，引起TT3，TT4水平升高，所以妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT3、FT4和TSH；肾脏对碘的消除率增加，碘的需要量增加；高浓度的绒毛膜促性腺激素（hCG）具有刺激甲状腺活性，使T3，T4分泌增多；

2、妊娠期由于免疫耐受的影响GD可减轻，产后由于免疫抑制的解除，GD易于复发或加重，须注意与产后甲状腺炎相鉴别。

3、妊娠一过性甲状腺毒症(GTT):hCG在妊娠3个月达到高峰，它与TSH结构相似，有相同的α亚单位，故有微弱的甲状腺刺激作用，过量hCG能够刺激TSH受体，产生GTT。

4、GTT与妊娠剧吐相关，临床特点是妊娠8-10周发病，有心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清FT4和TT4升高，TSH降低或不能测到，甲状腺自身抗体阴性。治疗以支持治疗为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD治疗。

5、妊娠合并甲亢的诊断：TSH＜0.1mIU/L，FT4水平升高，除外妊娠一过性甲状腺毒症，可诊断妊娠合并甲亢。治疗应选用药物治疗，禁用I治疗。

6、妊娠早期首选PTU，MMI为二线选择。妊娠中、晚期MMI和PTU均可使用。可每月检测甲状腺功能一次，及时调整药物剂量。其目标是尽可能应用小剂量ATD将FT3、FT4控制在接近或者轻度高于参考值上线。不建议联合应用L-T4。

7、妊娠期间原则上不予手术治疗，如确实需要，最佳手术时机为妊娠中期。

8、MMI每日剂量20-30mg对于哺乳期母亲及婴儿是安全的。考虑可能发生的肝脏毒性，一般将PTU作为二线药物选择。ATD应在哺乳后立即服用，剂量较大者应分次服用。

9、如果患者甲亢未控制，不建议怀孕；正在接受ATD治疗，血清T3，T4达到正常范围，如果抗甲状腺药物剂量较小可停用ATD怀孕；应用ATD最小维持量者也可带药怀孕；如果患者为妊娠期间发生甲亢，则选择合适剂量的ATD治疗；有效的控制甲亢可以明显改善妊娠的不良结局。

（新疆医院内分泌科郑俊龙蒋升读书笔记）