争分夺秒瘢痕部位妊娠早期诊断的重要性

剖宫产瘢痕部位妊娠是剖宫产术后的一种严重并发症，其导致的胎盘异常植入可危及孕妇生命。近年来，对瘢痕部位妊娠的认识越来越多，但目前仍未有标准化的诊断和治疗规范。

来自美国纽约大学医学院的Ilan.E等人对瘢痕妊娠的早期诊断、治疗、临床经过和结局进行了研究，文章发布在新近一期的AJU上。

作者选取了年至年间共60例临床确诊为瘢痕妊娠的病例，孕龄范围5W+4-14W，其中1例患者连续4次发生了瘢痕妊娠。所有病例由均有经腹部和经阴道超声早孕期诊断，诊断标准包括：

（1）宫腔内和宫颈管内未见妊娠囊；

（2）胎盘和/或妊娠囊植入子宫切口瘢痕处；

（3）妊娠早期瘢痕内部可见呈三角形的妊娠囊；

（4）妊娠囊与膀胱间子宫肌层菲薄（1-3mm）或无肌层回声；

（5）存在胚胎、胎芽和/或有卵黄囊，有或无胎心搏动；

（6）瘢痕内部或周围可见明显或丰富血流信号；

（7）患者hCG阳性。

60例瘢痕妊娠病例根据有无胎心搏动，分为A、B两组，有胎心搏动的A组中，将期待继续妊娠的10例患者列为C组。根据患者临床表现及自身情况，选择不同的处置方式。其中，若怀疑存在动静脉畸形，经多普勒超声检查确诊后，如收缩期峰值速度（PSV）＞39cm/s，则考虑子宫动脉栓塞术。妊娠囊穿刺介入药物注射治疗则是经阴道超声引导下在妊娠囊内、胎儿心脏内及胎盘部位分别注射甲氨蝶呤（MTX）25mg（图1），同时孕妇肌注MTX50mg。

为预防和处置顽固性阴道流血，常规准备9FFoley气囊导管，需要时行超声引导下充气压迫瘢痕妊娠区域止血。患者注射60-90min及24小时后重新超声检查，确定胎心搏动情况以及是否存在局部出血。每周评估血清hCG、测量妊娠囊大小及血流情况，直至血清hCG阴性。

图1.经阴道超声显示瘢痕妊娠矢状面。A：孕6W+3发现的瘢痕妊娠，孕囊近似三角形嵌入瘢痕凹陷处；B：放大显示A图特征，孕囊与子宫浆膜面之间仅厚2.1mm（箭头）；C：能量多普勒显示孕囊与膀胱间的胎盘附着处（箭头）血流信号增多；D：穿刺针（箭头）进入胚胎，BL，膀胱；Cx：宫颈

结果显示，有胎心搏动的A组中，接受MTX注射治疗33例（68.7%），其中31例治疗成功，2例因出现动静脉畸形行子宫动脉栓塞后治疗成功（图2）。

其中，5例（10.4%）因阴道流血紧急就诊，均成功治愈：2例采用刮宫术，2例经气囊导管压迫止血并导致妊娠终止，1例经动脉栓塞。另外10例选择继续妊娠（C组），4例经择期剖腹产顺利分娩，其中3例因胎盘植入行子宫切除，1例保全子宫。

5例因妊娠中期并发症行子宫切除。无胎心搏动的B组中，10例保守治疗成功，1例因出现动静脉畸形直接子宫切除，1例动脉栓塞失败后行子宫切除。所有患者中，20例出现严重并发症，5例存在动静脉畸形，4例行子宫动脉栓塞，11例行子宫切除。所有病例的具体治疗及结局情况如图3所示。

图2.图像显示A组中采用妊娠囊内药物注射后出现的动静脉畸形。A：灰阶图像显示在孕囊注射部位发现一26×24mm的病变（箭头）；B：能量多普勒显示孕囊注射点周围血流信号丰富（箭头）；C：三维能量多普勒显示异常血流；D：彩色多普勒血管成像显示动静脉畸形；E和F：动脉栓塞造影图像显示动静脉畸形。A：供养动脉；Cx：宫颈；V：引流静脉

图3.60例瘢痕妊娠的分组、治疗及结局情况

作者认为，早期诊断应是瘢痕妊娠治疗成功的关键因素之一，建议所有剖腹产后再次怀孕的孕妇在妊娠早期（5-8周）行经阴道超声检查。若确诊为瘢痕妊娠，但未见胎心搏动，可进行复查以明确诊断，再根据实际情况进行干预。然而，对于可见胎心搏动的存活瘢痕妊娠，一旦决定终止妊娠，则必须尽快执行，否则延迟治疗可导致诸多严重并发症。

瘢痕妊娠有多种治疗措施，其治疗效果也存在很大差异。对于选择终止妊娠的病例，作者推荐超声引导下妊娠囊内药物注射（氯化钾或MTX）的介入治疗联合全身MTX治疗，该方法的并发症几率最低，并可保留生育功能。

动静脉畸形的栓塞治疗适用于急性大量出血和/或难治性出血，同时PSV＞39cm/s的也适合栓塞治疗，治疗后还可通过PSV预测是否完全治愈、是否需要再次栓塞治疗或其他治疗（如子宫切除术）。若患者选择继续妊娠，虽有可能顺利分娩，但很可能会导致严重并发症，包括自发性子宫破裂、胎盘植入等，最终导致子宫切除而丧失生育能力。

作者指出，虽然近来对瘢痕妊娠的研究日渐增多，但仍不能准确预测哪些妊娠可能会成功，哪些会出现何种并发症，有必要应制定完善的早期诊断和治疗指南。

来源：丁香园

作者：姜镔