临床秘笈剖宫产瘢痕妊娠的个体化治疗

「临床秘笈」旨在分享各位妇产科医生在临床中积累的经验和技能。由于主客观条件差异，文章发布仅作为经验分享，不作为临床标准，请各位老师参照执行。

作者：qq

单位：医院

宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）指受精卵着床于剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，仅限于早孕期（≤12周）；孕12周以后中孕期则称为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”。LitwickaK及SeowKM等研究认为CSP发生率为1：—1：，占有剖宫产史妇女的1.15%，随着二胎全面放开及诊断水平的提高，CSP发生率逐渐增加。CSP可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血，失血性休克，子宫破裂，严重者需切除子宫等，严重威胁女性生殖健康，越来越引起妇产科医生的重视。

根据年剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识，认为CSP早孕期无特异性临床表现，诊断主要依靠超声检查，必要时行MRI检查。

典型的超声表现为

①宫腔及宫颈管内空虚，未见妊娠囊；

②妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（剖宫产子宫切口部位）；

③子宫前壁下段肌层变薄、连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄，甚至消失；

④彩色多普勒血流显像CDFI显示妊娠囊周边肌层内低阻星点状、条状或丰富血流信号。

参照年专家共识分型标准为：

Ⅰ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，子宫前壁下段子宫肌层变薄，厚度3mm，CDFI为低阻血流，星点状或条带状。

II型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于子宫腔内，子宫前壁下段子宫肌层变薄，厚度≤3mm，CDFI为低阻血流。

III型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸，子宫前壁下段肌层明显变薄或缺失，厚度≤3mm，CDFI为低阻血流，血流较丰富。

III型中有一特殊类型，包块型，子宫下段瘢痕处混合回声，包块向膀胱方向外凸，多见于流产后子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。

治疗

目前国内外虽然有多种治疗方法，但仍没有统一的规范，选择个体化的创伤小、恢复快、花费低，保全生育能力的治疗方法尤其重要。对于早孕期的CSP治疗原则是早诊断，早终止，早清除。治疗方法包括药物治疗（甲氨蝶呤及米非司酮）、子宫动脉栓塞术（UAE）、手术治疗（B超下清宫术、宫腔镜下CSP妊娠物清除术、开腹或腹腔镜下或经阴道CSP妊娠物清除手术及子宫修补术）。

治疗以手术治疗为主；药物治疗我们倾向于手术后局部包块形成后的进一步补充治疗或对于特殊类型中患者一般情况平稳，凸向膀胱处包块较大，肌层菲薄或缺失且血HCG值偏低（IU/L）；UAE在CSP治疗中是一种常见而有效的方法，我们将这种方法作为CSP手术治疗前的辅助治疗或急诊止血治疗。对于CSP患者的手术治疗要充分考虑胎囊着床剖宫产切口瘢痕部位的程度、胎囊与子宫浆膜层最薄处肌层厚度或子宫肌层缺失情况、胎囊附着瘢痕处局部血流情况、胎囊大小、突向膀胱情况、术前血HCG情况及患者生育要求等。对于I型及II型者行B超下或宫腔镜下CSP妊娠胚物清除术，术中备宫腔球囊压迫及双侧子宫动脉栓塞术。对于III型者建议先行UAE术后，72小时内行宫腔镜下妊娠胚物清除术，对外凸严重者行腹腔镜监测下宫腔镜下CSP胚物清除术。对小部分III型有生育要求伴肌层缺失、超声提示下段包块大（5cm）、血hCG水平高(IU／L)的患者采用UAE及宫腹腔镜联合瘢痕妊娠切除和子宫修补术。

术后严密随访非常重要，每周复查血HCG，我们研究认为手术治疗后血HCG降至正常的时间(22.4±6.7)d，对于术后血HCG下降不满意者应尽快给予相应药物治疗（甲氨蝶呤或米非司酮），定期超声监测下段处包块消退情况。CSP发现越早，处理越及时，术后预后越好，对于停经时间长伴CSP胚胎停育者要高度重视，术中发生大出血及术后形成下段处非均质包块的可能性较大。

对于剖宫产瘢痕妊娠术后子宫瘢痕憩室的处理尚无统一的观点。子宫瘢痕憩室一般指剖宫产术后切口局部组织愈合不良致子宫下段前壁肌层不连续形成空腔裂隙，以三角形及椭圆形居多。宫腔镜检查是诊断的金标准，三维超声最简单便捷，还可以行造影检查及MRI检查。治疗要依据患者宫腔镜检查憩室情况，症状如憩室引起的阴道异常出血及患者生育要求等综合考虑，治疗包括保守治疗（激素治疗）和手术治疗（憩室成形术及憩室修补术），术前需充分沟通。

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