妊娠药物分级实例当妊娠遇见房颤

28岁女性间断心悸2年，1个月前动态心电图提示房颤，用药1个月症状未见好转；6天前发现怀孕5周；患者改善症状和维持妊娠愿望强烈。此时，应如何处理？

病史

28岁女性，间断心悸2年，加重1月。

现病史

患者2年前精神紧张后出现心悸，约1～2小时可缓解，医院行动态心电图检查未见异常。自觉此后心悸发作频率由数月1次，到每月1次。1个月前就诊于外院，行动态心电图检查示：心房颤动（房颤）、心房扑动（房扑），给予酒石酸美托洛尔口服治疗。近1个月患者自觉每1～2天上述症状发作1次，每次持续数小时，发作时心悸、头晕，难以耐受，最近一次发作近乎晕厥。

既往史

无特殊。

家族史

无心肺疾病，无猝死家族史。

用药史和过敏史

酒石酸美托洛尔47.5mg/d（已用1个月）；无药物过敏史。

个人史

已婚，不吸烟、不饮酒、无违禁药物使用史；久居当地。

月经生育史

初潮11岁，5天/28天，末次月经日期年11月9日。6天前发现早孕5周。

体格检查

无发热，脉搏71次/分，呼吸17次/分，血压95/71mmHg。肺部叩诊清音，双肺听诊无干湿啰音。心尖搏动点位于左锁骨中线上第五肋间，心律齐，未闻及杂音。无腹型肥胖，触诊无压痛，无肝脾肿大。无杵状指、无水肿；足背动脉搏动正常。

辅助检查

心电图

频发房性早搏，短阵房性心动过速，阵发性房颤。最快心室率次/分（图1）。（年11月19日，外院）

图1

阴超

宫内无回声（胎囊？）。（年12月10日，外院）

诊断

入院诊断

阵发性房颤

房扑

诊疗经过

问题1.患者初次就诊时，若发现妊娠，考虑药物治疗时，下列药物最合适的是？

A.普萘洛尔

B.索他洛尔

C.胺碘酮

D.维拉帕米

E.地高辛

专家解读

正确答案是：B。

普萘洛尔属β受体阻滞剂，索他洛尔属Ⅲ类AAD，在FDA妊娠药物分级中，索他洛尔为B级，普萘洛尔为C级，故优先选择。需要注意的是，在妊娠中晚期，β受体阻滞剂的分级均调整到D级。本患者血压较低，使用中应密切观察。

胺碘酮：动物研究未提供证据表明本品有致畸作用，但其代谢产物有导致新生儿甲状腺功能低下的危险，故妊娠患者不宜使用。FDA分级：D。

维拉帕米：维拉帕米可通过胎盘屏障，有研究表明，脐带血中的药物浓度为孕妇血药浓度的20%～92%。动物实验中，药物剂量过大时，会引起胚胎死亡和胚胎生长迟缓。FDA分级：C。

地高辛：能够通过胎盘。研究未发现致畸作用，但孕妇对洋地黄耐受性较差，使用时应慎重。FDA分级：C。

治疗经过：考虑患者已应用酒石酸美托洛尔1个月，但上述症状仍发作频繁且严重，若不能控制心率，风险极大。患者有强烈的改善症状和维持妊娠的愿望。决定采用三维超声引导下的射频消融术，以完全避免术中X线照射。目前，没有任何超声对妊娠不良影响的证据，超声对妊娠患者无疑是最安全的影像检查方式。

问题2.术中镇痛药物应如何选择？

A.芬太尼

B.吗啡

C.丙泊酚

D.咪达唑仑或地西泮

E.暂不使用

专家解读

正确答案是：E，上述的镇痛药物均不适合妊娠早期患者。

芬太尼和瑞芬太尼是房颤射频消融术中常用的镇痛药物，能够通过胎盘屏障，妊娠患者应慎用。FDA分级：C。

吗啡的镇痛作用较芬太尼弱，有时作为房颤消融时补充镇痛之用，其不良反应多样，静脉禁用于妊娠患者。FDA分级：C、D（如分娩时长期大量使用）。

丙泊酚是全麻时常用的麻醉剂，与芬太尼合用达到良好的镇静效果。能透过胎盘，妊娠期间不应使用，但在终止妊娠时可以应用。FDA分级：B级。

咪达唑仑不能用于孕妇。地西泮有致畸风险，亦不合适。FDA分级均为D级。

因此，在详细告知患者情况后，术中暂未使用镇痛药物。

手术经过：于年12月17日行射频消融术。手术顺利，术后予低分子肝素（40mgQ12h）抗凝，住院期间未再有心动过速发作。2天后出院。给予常规抗凝2个月。

问题3.患者出院时抗凝药物应如何选择？

A.肝素

B.依诺肝素

C.华法林

D.达比加群酯

E.阿司匹林

专家解读

正确答案是：B。

肝素不能透过胎盘屏障，但有资料显示，肝素可能由于螯合钙的作用，可间接地引起胚胎及胎儿钙离子缺乏。也有文献报道孕妇长期应用肝素可发生骨质疏松，但是这种情况通常发生于肝素药量超过U/d、疗程超过4个月的患者。

依诺肝素是低分子肝素的代表，FDA划分为B类，难以通过胎盘，多数文献报道本品对胎儿无致畸作用，且与肝素相比较少引起骨质疏松。相对而言最为适合早期妊娠患者抗凝。

华法林：易通过胎盘并致畸胎及中枢神经系统异常。流产或死胎率均高达16%～17%。妊娠早期3个月和最后1个月禁用本品。

达比加群酯是新型口服抗凝药物的代表：尚无关于妊娠女性暴露于本品的充分数据。动物研究已表明有生殖毒性。除非确实必需，否则妊娠女性不应接受本品治疗。

阿司匹林：能通过胎盘，孕妇使用阿司匹林，胎血中的药物浓度可超过母血。如小剂量应用，对胎儿无致畸作用。但长期、大剂量使用本品，可引起母婴凝血功能障碍。FDA分级：C。

因此，对本例患者，选用了低分子肝素进行术后抗凝2个月。

随访：患者于年12月28日复诊，超声示宫内早孕，活胎。未再发作心动过速。

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长按







































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