妊娠甲状腺疾病诊治指南7大更新点

更新点1：

妊娠早期TSH上限摒弃2.5mIU/L

在新指南中，妊娠早期TSH（促甲状腺激素）上限的切点值有变化，如表1：

表1：妊娠早期TSH上限切点值建议（VS指南）

*版ATA（美国甲状腺学会）指南推荐如果没有条件设立妊娠特异的参考标准，可考虑将4.0mIU/L作为妊娠早期TSH参考值上限，即在非妊娠女性TSH参考上限基础上降低0.5mIU/L。

更新点2：

妊娠期亚临床甲减治疗策略分层更细

妊娠期亚临床甲减可导致多种不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险增加。版指南建议：TSH高于正常上限（2.5mIU/L）且TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）阳性的亚临床甲减妇女，推荐给予L-T4（左甲状腺素）治疗；而对于TSH＞2.5mIU/L而TPOAb阴性的亚临床甲减，既不推荐也不反对L-T4治疗。

新指南将妊娠期亚临床甲减的治疗策略分层表述得更加详细，并且对TSH＞4.0mIU/L且TPOAb阴性的亚临床甲减患者，给出了L-T4治疗的推荐建议。新指南同时也对L-T4的起始剂量进行了分层推荐（表2）。

表2：妊娠早期亚临床甲减的治疗策略（新指南）

关于亚临床甲减的L-T4治疗剂量，年修订版指南与年版指南一致，妊娠期亚临床甲减治疗药物、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择，具体见表3。

表3：亚临床甲减的L-T4治疗起始剂量（，指南）

注：当TSH2.5mIU/L、TSH8mIU/L和TSH10mIU/L时，L-T4的推荐起始剂量分别为50μg/d、75μg/d和μg/d。

更新点3：

妊娠期甲状腺抗体阳性，高危者需要治疗

中国学者的研究发现，单纯抗体阳性甲功正常的妊娠女性，占到我国妊娠女性的10%，容易增加妊娠并发症风险。年指南因干预治疗研究不足[7]，未给出治疗建议。而新指南指出，对TPOAb阳性、甲功正常，有不明原因流产史的妊娠妇女，推荐给予小剂量L-T4治疗（25～50μg/d）。

表4：甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期诊治建议（VS指南）

更新点4：

妊娠期低甲状腺素血症，建议查是否铁缺乏

关于妊娠期低甲状腺素血症是否治疗，国际指南观点不一，但仍以不推荐治疗为主。我国继续沿用版指南的推荐，认为单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，在妊娠早期不推荐也不反对给予L-T4治疗（图3）。

图3

同时，修订版指南建议查找低甲状腺素血症的原因如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，对因治疗。

更新点5：

妊娠期甲亢可考虑停药

妊娠期甲状腺毒症的诊断和鉴别沿用版指南。已患甲亢的妇女备孕怀孕方面，版指南有更新，包括告知甲亢患者一旦怀孕可停药同时立刻就诊，备孕期建议选用PTU（丙硫氧嘧啶）等。具体建议如表5、表6、表7。

表5：育龄期甲亢患者备孕及发现妊娠时的诊治建议（新指南）

在治疗方面，新指南做出了较大更新。指南建议，如果符合停药条件，可考虑停药，同时密切监测甲功。

停药条件及不同时期停药后处理如下表所示：

表6：妊娠期甲亢停药后处理（新指南）

若妊娠期需继续使用抗甲状腺药物（ATD），旧指南建议，T1期优先选择PTU，T2、T3期建议选择MMI。而新指南对于T2、T3期是否将PTU改换为MMI没有建议，T1期仍然优选PTU。

表7：妊娠期甲亢应用抗甲状腺药物的处理原则（新指南）

更新点6:

妊娠期碘营养评估，建议用尿碘和尿肌酐比值

成人碘营养评估方法通常都是尿碘浓度。而年指南建议，妊娠妇女碘营养评估应用单次尿碘与尿肌酐的比值（μg/gCr）优于单次尿碘浓度。除此之外，指南也指出，需根据不同地区制定不同的补碘策略，具体如下表：

表8妊娠期碘营养评估与建议（VS指南）

更新点7：

新增不孕及辅助生殖与甲状腺疾病的诊治建议

年修订版指南新增了“辅助生殖与甲状腺疾病”的内容：

亚临床甲减、甲状腺自身抗体阴性的拟妊娠不孕女性（未接受辅助生殖），可以予以低剂量L-T4治疗（25~50μg/d）。

亚临床甲减女性接受IVF（体外受精）或ICSI（经显微镜单精子注射体外受精），推荐L-T4治疗，TSH治疗目标应控制在2.5mIU/L以下。

TSH在2.5~4.0mIU/L、TPOAb阳性辅助生殖的女性，尽管证据不足，推荐L-T4治疗，起始剂量25~50μg/d。

更新点8：

新增妊娠期甲状腺疾病筛查流程图

近年来，国家在各地区开展了免费孕前优生健康检查服务项目，其中包括TSH的检测。检查之后如何进行下一步处理，是摆在不少医生和孕前女性面前的一道难题。因此，新指南对TSH筛查之后的分层筛查、诊断和管理做出了详细的流程图推荐：

图5孕前TSH筛查、诊断和管理流程图

全文总结

妊娠早期TSH上限切点摒弃2.5mIU/L，在不能获得妊娠特异的TSH参考范围时可以采用将非妊娠人群参考范围上限下降22%得到的值。

对TSH＞4.0mIU/L且TPOAb阴性的亚临床甲减患者，应给予L-T4治疗，推荐起始剂量50～μg/d。

对甲功正常、TPOAb阳性，有不明原因流产史的妊娠妇女，推荐给予小剂量L-T4治疗（25～50μg/d）。

单纯性低甲状腺素血症仍不常规推荐L-T4治疗；建议查找低甲状腺素血症的原因如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，对因治疗。

已患甲亢的妇女备孕怀孕方面，版指南更新点包括：告知甲亢患者一旦怀孕可停药（符合停药条件）同时密切监测甲功；备孕期建议选用PTU等。

妊娠碘营养评估应用单次尿碘与尿肌酐的比值（μg/gCr）；同时根据不同地区制定不同的补碘策略。

修订版指南新增辅助生殖相关推荐，TSH治疗目标应控制在2.5mIU/L以下；对于TPOAb阳性的女性，推荐低剂量L-T4治疗。

来源医学界内分泌频道

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