2017年ADA糖尿病医学诊疗标准解读

应令雯，周健（上海交通医院　内分泌代谢科　上海市糖尿病临床医学中心　上海市糖尿病重点实验室　上海市糖尿病研究所，上海　）

　美国糖尿病协会（ADA）自年起开始发布糖尿病医学诊疗标准，并从年起，依据最新的研究证据，每年对标准进行更新，是指导临床医师进行糖尿病治疗临床实践的重要指南之一。近日，ADA在DiabetesCare上以增刊形式发表了最新的糖尿病医学诊疗标准，旨在为临床医师、研究人员以及患者等提供糖尿病管理要素、治疗目标和治疗质量的评估工具。本文就其中热点问题及重要更新内容进行解读。

ThefirsteditionofStandardsofMedicalCareinDiabetes(“StandardsofCare”)，wascreatedin,anddevelopedeveryyearaccordingtothebestclinicalevidencesincebytheAmericanDiabetesAssociation(ADA).Nowthisstandardhasbe 　　近日，美国糖尿病学会（AmericanDiabetesAssociation，ADA）以增刊形式在DiabetesCare上发布了年糖尿病医学诊疗标准（StandardsofMedicalCareinDiabetes，以下简称ADA标准）[1]，该标准共分为15个章节：S1．改进糖尿病治疗策略；S2．糖尿病的分类和诊断；S3．综合医学评估和合并症评估；S4．生活方式管理；S5．预防或延缓2型糖尿病；S6．血糖控制目标；S7．2型糖尿病治疗的肥胖管理；S8．降糖药物治疗方案；S9．心血管疾病及危险因素管理；S10．微血管并发症和足部护理；S11．老年糖尿病管理；S12．儿童和青少年糖尿病管理；S13．妊娠合并糖尿病管理；S14．院内血糖管理；S15．糖尿病的倡议。ADA标准在ADA标准的基础上，新增了“综合医学评估和合并症评估”这一章节。并根据最新ADA关于糖尿病管理的心理治疗的立场声明，强调了心理问题在自我管理、心理健康、医患沟通、并发症、合并症治疗等糖尿病各管理环节中的重要性。

　　ADA标准纳入了对糖尿病预后有利且最具成本效益的诊断、治疗和监测手段，旨在为临床医师、研究人员以及患者等提供糖尿病管理要素、治疗目标和治疗质量的评估工具，是指导临床医师进行糖尿病治疗临床实践的重要指南之一。现就其中热点问题及重要更新内容进行解读。

1　S2．糖尿病的分类和诊断

1.1　关于糖尿病的筛查与诊断　ADA标准延续了ADA标准，认为75g口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest，OGTT）和糖化血红蛋白（glycatedhemoglobinA1c，HbA1c）仍是判定糖尿病和糖尿病前期的标准。并将确定妊娠糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）患者是否为永久性糖尿病的时间由产后6～12周调整为产后4～12周，这使已完成检查的患者可在产科常规随访（产后6周）时与临床医师讨论检查结果，而未完成检查的患者可重新安排检查时间。同时，根据新近的研究结果，巨大儿生产史[≥9磅（4.08kg）]不再作为糖尿病前期和2型糖尿病的独立危险因素。此外，由于糖尿病在美国非英语为母语的人群中更为常见，因此ADA标准将对语言的评估纳入了美国人群的糖尿病筛查流程中。同时指出牙周病与糖尿病有关。

1.2　关于糖尿病的分类和分期　ADA标准对1型糖尿病的分期进行了更新（表1），将1型糖尿病分为3期，为未来的研究和监测提供依据[2,3]。同时，该标准还指出未来需要一种统一的基于β细胞功能障碍的糖尿病分类分期方案。此外，ADA标准加入了“移植后糖尿病”这一新内容，指出优先选择OGTT进行移植后糖尿病的诊断，同时建议：无论是否具有移植后糖尿病的风险，均应使用预后和移植物存活率最佳的免疫抑制剂方案；对于器官移植患者，最好在免疫抑制剂剂量稳定后且无急性感染的状态下进行高血糖的筛查。

2　S3．综合医学评估和合并症评估

　　综合医学评价和合并症评估是ADA标准中新增的章节，分为：以患者为中心的协同管理、综合医学评估、合并症评估三部分，包括了ADA标准中“糖尿病的基础治疗与综合评估”这一部分，强调了在以患者为中心的综合诊疗评估背景下对合并症评估的重要性。

2.1　以患者为中心的协同管理　慢性病管理模型是一种以患者为中心的管理方案，需要患者同参与诊疗计划的临床工作者建立密切的联系[4-6]。该团队应包括临床医师、护士、营养师、运动学专家、药剂师、口腔医师、足病医师以及精神科医师等，患者从中得到专业的治疗，并积极参与整个治疗过程。ADA标准指出，应根据患者的个人习惯、价值观和目标来制订管理计划；而计划的制订需考虑患者的年龄、认知能力、学校/工作作息时间和条件、健康理念、支持系统、饮食习惯、身体活动、社会环境、经济状况、文化因素、文化程度、数学素养、糖尿病并发症及其合并症、医疗保健重点、预期寿命等因素。

　　此外，本部分内容还包含了对医患沟通目标的新讨论。ADA标准指出，医患沟通的目标是建立一个互相合作的关系，评估和解决自我管理障碍，而非在自我管理结果不佳时指责患者“不合作”或“依从性不高”[7]。同时，共鸣和倾听（如开放性问题、评价性陈述和总结患者的发言等）可促进有效沟通。

2.2　综合医学评估　ADA标准建议，在患者初次就诊时就应进行完整的医学评估。综合医学评估（表2）包括初始和后续随访评估、并发症评估、心理评估、合并症管理以及整个过程中患者的参与情况。其目标是为健康护理团队提供信息，从而使患者得到更好的支持。除了病史、体检和实验室检查，临床医师还应评估糖尿病患者的自我管理行为、营养状况以及社会心理健康，并为免疫接种提供指导。由于新的证据表明睡眠质量与血糖控制有关，因此，ADA标准建议将睡眠模式和持续时间的评估作为综合医学评估的一部分。

　　同时，ADA标准还强调了免疫接种在综合医学评估中的重要作用，并提出下列几点建议：①按照年龄为儿童和成年糖尿病患者提供常规疫苗接种；②建议年龄大于半岁的糖尿病患儿每年进行流感疫苗接种；③建议所有2～64岁糖尿病患者接种23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）；所有≥65岁的患者，在接种PPSV23后至少1年再接种13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13），并在接种PCV13后至少1年且最后一剂PPSV23后至少5年再次接种PPSV23疫苗；④对未接种乙肝疫苗的19～59岁糖尿病患者应接种三联乙肝疫苗；⑤对未接种乙肝疫苗、≥60岁糖尿病患者可考虑接种三联乙肝疫苗。

2.3　合并症评估　糖尿病合并症是指相对于同龄的非糖尿病者，对糖尿病患者影响更多、风险更大的疾病。除了癌症、认知功能障碍、脂肪肝、骨折、听力受损、阻塞性睡眠呼吸暂停等常见的糖尿病合并症，ADA标准将自身免疫病、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、焦虑症、抑郁症、进食紊乱和严重的精神疾病纳入了糖尿病合并症列表。

3　S5．预防或延缓2型糖尿病

　　为了帮助临床医师识别哪些患者可以从糖尿病预防中获益，ADA标准强调了通过评估工具、危险因素评估以及OGTT筛查糖尿病前期患者的重要性，并提出每年至少检测1次血糖相关指标，以明确糖尿病前期是否进展为糖尿病。同时，糖尿病前期患者应参考糖尿病预防计划，予以强化行为生活方式干预，以达到并维持7%的减重目标，并将中等强度身体活动（例如快走）的时间增加至≥分钟/周。

　　除了生活方式干预外，药物干预也是2型糖尿病预防中的重要组成部分。ADA标准指出，对于糖尿病前期患者，尤其是体质指数（bodymassindex，BMI）≥35kg/m2、年龄＜60岁、有GDM病史的女性，以及尽管进行了生活方式干预但HbA1c仍不达标的患者，应考虑使用二甲双胍预防2型糖尿病。与此同时，鉴于维生素B12缺乏与长期使用二甲双胍关联的新证据，ADA标准指出：长期使用二甲双胍可能导致维生素B12缺乏，在使用二甲双胍治疗的患者中，尤其是贫血、周围神经病变者，应考虑定期监测维生素B12水平，并根据需要补充[8]。

4　S6．血糖控制目标

　　ADA标准延续了ADA标准中关于血糖指标的建议，强调患者进行自我血糖监测（self-monitoringofbloodglucose，SMBG）和定期检测HbA1c的重要性，并对低血糖相关内容进行了更新。

　　SMBG是糖尿病管理的重要组成部分，可以协助评估患者对治疗的反应，并评估血糖控制是否达标。此外，动态血糖监测在评估1型糖尿病或2型糖尿病治疗的有效性和安全性方面具有重要作用。

　　低血糖是影响糖尿病患者血糖控制达标的重要因素之一。ADA标准在低血糖诊治方面进行了更新。国际低血糖研究小组将低血糖分为了低血糖警戒值、临床症状明显的低血糖及严重低血糖，其中严重低血糖定义为需要他人帮助的严重认知障碍[9,10]（表3）。根据其建议，临床症状明显的低血糖被定义为血糖＜3.0mmol/L，低血糖警戒值定义为≤3.9mmol/L。此外，临床相关影响因素也被列入讨论范围。ADA标准指出，由于对低血糖症状的识别能力较低，老年和幼儿1型糖尿病更易受低血糖的影响。一项大型队列研究结果显示，在老年2型糖尿病患者中，严重低血糖病史和认知功能障碍有关；而在对老年糖尿病患者的相关研究中，基线的认知障碍或随访期间认知功能减退与严重低血糖的发生显著相关。然而，在针对青少年和青壮年1型糖尿病患者的研究中，严重低血糖的发生率和认知功能减退之间并无关联。同时，个体化的血糖目标、患者教育、饮食干预、运动管理、药物调整、血糖监测及常规临床检测情况也与低血糖的发生有关。

5　S7．2型糖尿病治疗的肥胖管理

　　作为ADA标准的新增章节，ADA标准在此基础上进行了进一步的更新。大量研究结果表明，肥胖管理有助于2型糖尿病的治疗，适度的减重有助于改善血糖水平并减少对降糖药物的需求[11-13]。多项随机对照临床试验结果均显示，相较于常规生活方式干预，减重手术可显著改善血糖水平并减少心血管危险因素[14]。为了与其他ADA声明一致，并强调手术在2型糖尿病治疗中的作用，ADA标准将“减重手术”更改为“代谢手术”。

　　需要注意的是，ADA标准中对于代谢手术的内容已经明显改变，包括手术治疗要求的相应BMI阈值（表4）、心理健康评估结果和合适的手术场所。部分组织和机构建议将代谢手术的适应证扩大至血糖控制不佳且BMI≥30kg/m2（美籍亚裔为27.5kg/m2）的成年2型糖尿病患者[15,16]。但需要指出的是，代谢手术也存在一定风险，包括倾倒综合征、骨质疏松和贫血等[17]。同时，部分行代谢手术的患者其抑郁症和其他常见精神疾病的发病率也有所增加，因此，需在术前考虑患者是否有酒精或药物滥用史、相关精神疾病病史，并于术后定期评估其精神状态[18]。但由于我国人群平均BMI水平低于欧美国家，且中心性肥胖更为显著，因此是否将ADA标准建议的切点直接应用于我国人群尚需研究。

6　S8．降糖药物治疗方案

　　本章节的标题从ADA标准中的“降糖治疗方案”改为“降糖药物治疗方案”，以强调本章节仅着眼于糖尿病的药物治疗。主要分为1型糖尿病的药物治疗和2型糖尿病的药物治疗两部分。同时，加入了一个新的小节，以阐述新近上市的胰岛素类似物在糖尿病治疗中的作用。

　　对于1型糖尿病患者，胰岛素是其最主要的治疗药物。通常，起始胰岛素剂量与患者体重有关，胰岛素剂量为0.4～1.0U/（kg·d），若患者处于青春期则适当加量。ADA/儿童糖尿病研究基金（JuniorDiabetesResearchFoundation，JDRF）的1型糖尿病手册中建议，对于代谢稳定的患者，建议起始剂量为0.5U/（kg·d），若出现酮症酸中毒则立即适当增加剂量。胰岛淀粉样多肽类似物——普兰林肽被美国食品药物管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批准用于成年1型糖尿病患者。该药通过延迟胃排空、减少胰高血糖素的分泌并增加饱腹感来降低血糖水平，并可减轻体重，降低胰岛素剂量。此外，二甲双胍、基于肠促胰素的治疗药物、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-glucosecotransporter2，SGLT2）抑制剂也可用于1型糖尿病的治疗。然而，需要注意的是，FDA发布的报告中指出，在使用SGLT2抑制剂的过程中可出现不表现为高血糖的酮症酸中毒（正常血糖性酮症酸中毒），此时应立即停用SGLT2抑制剂，并及时就医。此外，胰腺和胰岛移植也可用于治疗1型糖尿病。

　　对于2型糖尿病，应在综合考虑疗效、低血糖风险、对体重的影响、潜在不良反应、成本以及患者偏好的基础上，以患者为中心指导治疗药物的选择。若无禁忌证且可耐受，二甲双胍是首选的初始治疗药物。若3个月非胰岛素单一药物治疗已达最大耐受剂量，血糖或HbA1c仍未达标，则应添加第二种口服药物[磺胺类、噻唑烷二酮、二肽基肽酶-4（dipeptidylpeptidase4，DPP-4）抑制剂、SGLT2抑制剂]、胰高血糖素样肽-1（glucagon-likepeptide1，GLP-1）受体激动剂或基础胰岛素。与此同时，根据2项大型临床试验结果，ADA标准指出：对于伴有心血管疾病的患者，可考虑使用恩格列净（SGLT2抑制剂）或利拉鲁肽（DPP-4抑制剂）以降低死亡率[19,20]。此外，许多2型糖尿病患者最终也需要并受益于胰岛素治疗。研究表明，基础胰岛素联合GLP-1受体激动剂vs.基础胰岛素联合速效胰岛素vs.每日2次预混胰岛素，疗效无明显差异；每日多次预混胰岛素疗法的效果与基础-餐时胰岛素疗法亦相似。由此，2型糖尿病患者联合胰岛素注射治疗的调整方案做了如下变化（图1）。

　　需要指出的是，ADA标准着重讨论了降糖药物的经济负担，从降糖药物的平均成本价、最大日使用剂量等角度进行了分析，并指出在过去几十年中，胰岛素的价格持续大幅度升高，因此在选择治疗方案时，成本效益是必须考虑的重要因素之一。

7　S9．心血管疾病及危险因素管理

　　动脉粥样硬化心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）定义为动脉粥样硬化引起的一组动脉疾病，包括急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）、心肌梗死、稳定或不稳定型心绞痛、冠状动脉或其他动脉重建、脑卒中、短暂性脑缺血发作、周围血管疾病，是造成糖尿病患者致死、致残的首要因素。

　　本章节在既往高血压/血压管理、血脂管理、抗血小板药物三部分的基础上，新增了冠心病这一小节，以阐述糖尿病患者如何改善心血管事件预后。

7.1　高血压/血压管理　ADA标准延续了ADA标准，指出血压为常规检查项目，若发现血压升高，应改日重复测量以确诊。对于大多数糖尿病合并高血压患者，其目标血压为/90mmHg；而对于具有心血管疾病高风险的患者，可选用/80mmHg为降压目标；对于GDM患者，为了在减少胎儿宫内发育受损的前提下优化产妇远期健康，其目标血压调整为～/80～mmHg（ADA标准为～/65～79mmHg）；慢性高血压患者的治疗目标与GDM相同。

　　在治疗方面，对于血压为/80mmHg的患者，主要采取生活方式干预，包括超重/肥胖时的减重，防止高血压膳食模式（减少钠、增加钾的摄入），减少酒精摄入，增加运动。而对于血压＞/90mmHg的患者，除了生活方式干预外，还需及时采取药物治疗以达到目标血压；若患者血压＞/mmHg，则应在生活方式干预之外通过2种药物治疗以减少心血管事件的法术风险。根据新近的研究结果，针对糖尿病患者的高血压治疗，ADA标准建议，对于没有白蛋白尿的患者，可以使用4类已被证实对心血管预后有益的降压药物[血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI），血管紧张素受体阻断剂，噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻断剂]。

7.2　血脂管理　ADA标准指出，生活方式干预对血脂管理具有重要作用，并提出，生活方式干预主要着眼于减重，包括减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入，增加饮食中ω-3脂肪酸、膳食纤维、植物固醇的摄入，并增加体力活动以改善糖尿病患者的血脂谱。

　　对于甘油三酯水平≤1.7mmol/L和（或）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低（男性≤1.0mmol/L，女性≤1.3mmol/L）者应考虑强化生活方式干预并优化血糖控制。对于所有年龄段患有糖尿病和ASCVD的患者，应将高强度的他汀类药物治疗纳入生活方式干预中；年龄＜40岁伴ASCVD危险因素的糖尿病患者，应考虑中至高强度的他汀类药物治疗和生活方式干预；对于年龄为40～75岁无ASCVD危险因素的糖尿病患者，则应考虑在生活方式干预之外予以中等强度的他汀类药物治疗；对于年龄为40～75岁有ASCVD危险因素的糖尿病患者，则需要高强度的他汀类药物治疗联合生活方式干预。对于年龄＞75岁的糖尿病患者，若无额外的ASCVD危险因素，则在生活方式干预基础上予以中等强度的他汀类药物治疗；若伴额外的ASCVD危险因素，则考虑选择中至高等强度的他汀类药物治疗方案（表5）。

　　需要注意的是，他汀类药物联合烟酸治疗并没有显示出较他汀类单药治疗的优越性，并可能增加脑卒中的发生风险，故而一般不推荐。此外，妊娠期女性禁止使用他汀类药物。

7.3　抗血小板药物　ASCVD是糖尿病常见的并发症之一，ADA标准沿用ADA标准，推荐将小剂量阿司匹林（75～mg/d）作为有ASCVD病史的糖尿病患者的二级预防策略，若患者对阿司匹林过敏，则可用氯吡格雷（75mg/d）替代；而对于伴有ASCVD危险因素、年龄≥50岁的1型或2型糖尿病患者，可考虑将小剂量阿司匹林作为一级预防策略。

7.4　冠心病　ADA标准新加入了这一部分内容，通过阐述新近的临床研究结果，为减少心血管事件提供相关建议。对于筛查诊断方面，ADA标准指出，对于无相关症状的患者，鉴于治疗ASCVD危险因素并不能改善冠心病预后，可能增加不必要的侵入性检查，且会增加辐射暴露，因此不建议将冠心病筛查作为常规检查项目。若出现下列任何一种情况时，可考虑对冠心病进行检查的情况包括：非典型性心脏症状（不明原因的呼吸困难、胸部不适等），相关血管疾病的体征或症状（颈动脉杂音、短暂性脑缺血发作、脑卒中、跛行或外周动脉疾病等）以及心电图异常（Q波等）。

　　在治疗方面，ADA标准建议，对已有ASCVD的糖尿病患者，如果没有禁忌证，应使用阿司匹林和他汀类药物治疗，并考虑加用ACEI以降低心血管事件的发生风险；对有心肌梗死病史的患者，则应在心肌梗死后持续使用β受体阻滞剂至少2年；对于有心力衰竭症状的患者，不应使用噻唑烷二酮治疗[21,22]；对于有充血性心力衰竭的2型糖尿病患者，若估算的肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）＞30ml/（min·1.73m2），则可使用二甲双胍，但若患者病情不稳定或正住院治疗，则应避免使用二甲双胍。

　　此外，部分临床研究结果显示，部分高危糖尿病患者使用恩格列净（SGLT2抑制剂）治疗后心血管事件的预后有所改善[19]，为此，FDA最近为恩格列净增加了新的适应证——降低成人2型糖尿病和心血管疾病患者的心血管死亡风险。同时，相应的关于利拉鲁肽（DPP-4抑制剂）的研究也得出了类似结果[20]。然而，其他SGLT2抑制剂或DPP-4抑制剂能否有类似的结果，仍需进一步研究证实。

8　S12．儿童和青少年糖尿病管理

　　本章节在ADA标准的基础上进行了进一步的完善，并强调了青少年社会心理问题的评估和转诊的重要性。

　　75%的1型糖尿病患者被诊断时年龄＜18岁[23]。由此，临床医师必须考虑儿童和青少年1型糖尿病治疗和管理中的一些特殊问题，例如与生长发育有关的胰岛素敏感性变化、自我护理能力、儿童护理中心和学校的监管环境、低龄儿童对低血糖和高血糖的神经易感性，以及酮症酸中毒对神经认知发育的不良影响[24]。此外，家庭环境、发育阶段以及性成熟相关的生理差异的影响也需纳入糖尿病治疗计划的制订中[25]。同时，ADA标准也进一步指出，从12岁开始，青少年患者应有与医生独处沟通的时间；并且，考虑意外怀孕和代谢控制不良相关的畸形风险，建议对有生育能力的女性从青春期开始接受孕前咨询。

　　根据最新的流行病学研究结果，在过去的20年中，美国青年2型糖尿病每年增加约例新病例[26]。有证据表明，青年2型糖尿病不仅与1型糖尿病有关，而且与成人2型糖尿病有所不同，表现出其特有的特征（如β细胞功能减退和并发症发展速度明显加快）[27,28]。除了文化环境和社会心理的影响，青年2型糖尿病相关危险因素还包括肥胖、糖尿病家族史、女性以及较低的社会经济地位[28]。鉴于目前肥胖人群越来越多，并且糖尿病相关自身抗体和酮症可能存在于具有2型糖尿病特征（肥胖症和黑棘皮病）的儿童患者中，在儿童中区分1型糖尿病和2型糖尿病可能是困难的[29]。然而，由于这两种诊断的治疗方案、教育方法、饮食建议及预后不尽相同，由此，ADA标准建议：对青少年患者需即时进行1型糖尿病和2型糖尿病的区分。

　　同时，ADA标准还新增了一部分内容，以阐释新近通过代谢手术治疗2型糖尿病肥胖青少年的非随机化研究。小样本回顾性分析和近期一项多中心前瞻性非随机研究表明，与成人糖尿病患者中观察到的结果相比，代谢手术可能在肥胖的青少年2型糖尿病人群中具有相似的效益：在手术后至少3年内，青少年2型糖尿病患者体重减轻、病情好转，且心脏代谢的危险因素有所改善[30]。然而，目前仍缺乏比较手术与青少年常规治疗方案的有效性和安全性的相关研究。

　　ADA标准进一步完善强化了ADA标准的“以患者为中心”的理念，重视共同决策，并以患者的个人习惯、价值观为基础，因人制宜，设立能满足个人需求的管理目标。该标准在最新研究证据的支持下，对原有内容进行了更新，使控制目标更明确，治疗方案更具体，以期深化临床医师对糖尿病复杂本质的理解，加强医患沟通能力，并指导临床医师从实际需要和个人需求出发，进行个体化治疗。

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