今天，为您公布让人大开眼界的五个病例报道

BMJ：长在指甲下面的肿瘤！——案例报道

患者男，46岁，左手第四手指近端间歇性疼痛7年，寒冷天气疼痛明显加剧。

查体：如下图所示，仔细看，指甲下有直径约3mm的圆形暗蓝色病变。

一般发现与正常组织不一样的病变都会取样活检。于是我们对患者进行了手术切除，并进行活检。

你猜怎么着？

病理证实为血管球瘤。

血管球瘤是啥？

血管球瘤是一种罕见的平滑肌肿瘤，常为良性，很少发生恶变。

好发于手指、足趾、甲床下；亦可见于肢端的皮肤或皮下组织内，全身其他各处如肌肉、阴茎、躯干及内脏器官如胃、鼻腔、气管等也可发生。

多为单发，多发者罕见。中青年人多发，女性略多于男性。

本案例患者就是典型病例：发生于甲床部的单发性血管球瘤。

该疾病在临床上典型的“三联征”为：自发性间歇性剧痛、难以忍受的触痛和疼痛的冷敏感性。

具有疼痛的血管球瘤一旦确诊，即应手术切除。彻底切除肿瘤是本病有效的治疗方法。

BMJ：结肠镜检查后出现肠道穿孔-病例报道

患者女性，43岁，因结肠镜检查和息肉切除术后36小时内出现进展性腹痛而收入院。

在检查时，患者腹部有触痛和轻度扩张，进行CT（图1）检查。诊断是什么疾病呢？

图1腹部CT扫描

答案：CT显示腹部存在游离空气，这是肠穿孔的指标。可以看到近期用于内镜下息肉切除的钛夹，并表明是最有可能的穿孔点。

讨论：在升结肠内可以看到息肉切除术中用到的金属钛夹（X线不能穿透）（图2A）。这是最有可能发生肠道穿孔的地方。在钛夹附件可以看到气泡（图2B），另外，在腹腔前壁、主动脉前面、横结肠后面和脾曲附近均可以看到气泡。腹腔内游离气体（图2D）在横结肠（如图2C）前面十分明显。

结肠镜检查后出现肠道穿孔最常见的三种原因如下：第一是与结肠镜检查相关的操作，如电灼或息肉切除。第二是结肠镜检查相关的气压伤，结肠内升高的压力会导致肠壁破裂（穿孔通常发生在盲肠）。最后，穿孔与结肠镜操作过程的机械力有关，如扩张或通过肠道狭窄部位。当切除肠道黏膜时，发生穿孔的风险是最高的（0~5%）。其他增加肠道穿孔风险的因素还包括肠道狭窄、粘连、肿瘤、炎症和坏死等。

当怀疑有肠道穿孔时，患者应禁食并进行紧急影像学检查。该患者采用保守治疗，并得到了全面康复。

图2腹部CT显示息肉钛夹（A）、气泡（B）、横结肠前（C）的腹腔游离气体（D）

BMJ：脚踝疼痛到底怎么回事？-病例报道

患者为66岁男子，从14阶楼梯摔下，随后因脚踝疼痛而无法承重，足肿胀、变形，但影像学显示并无踝关节骨折。临床症状和“感觉不正常”的X片结果提示需要骨科转诊（图1）。病人被紧急送往手术室，诊断是什么？

图1左踝关节侧位片

答案：距骨骨折脱位并伴有距下关节和距舟关节脱位。

讨论：一般距骨脱位与强力损伤有关，如道路交通事故或从高处跌落造成。然而，距骨脱位在从楼梯滑下、芭蕾舞和篮球等需要经常用力的情况下更为常见。

根据脚移动的方向进行分类，由于联合翻转和跖屈导致足内翻最为常见。在这种情况下，距下、距舟关节脱位并伴有距骨骨折（图2）。作为比较，图3为一个距下关节正常的X片。更大的外力损伤可导致胫距关节破坏，使距骨发生整体脱位。强大的距下关节支持韧带和软组织囊损伤，如果治疗延误的话可导致严重的并发症。在镇静或全身麻醉下进行紧急闭合复位是一线治疗措施，CT是评估骨折和关节的完整性的首选方法。如果闭合复位失败或出现复位相关骨折，就必须进行切开复位。严重的不稳定损伤也需要手术来固定。固定时间为四至六周，在韧带和软组织愈合的过程中不能承重。

图2踝关节骨折部位

图3一个正常的距下关节患者的踝关节侧位片。

箭头指示距骨和跟骨之间的正常关节

这个患者进行了紧急的闭合复位和经皮钉扎术。随后出现慢性区域性疼痛综合征，但是固定后明显改善。然而，这个病人的预后仍不明确。一旦开始康复治疗，评估是否需要进一步的手术很有必要。如果出现创伤后关节炎，那么可能需要进行关节融合术，如后足融合术。

BMJ：跑马拉松竟然跑出了骨折！——案例报道

患者男，33岁，跑马拉松后六周，出现左髋疼痛。

比赛前三周患者就出现了首次髋部疼痛。二十英里的比赛，让患者痛苦不堪。

最初他被诊断为股四头肌劳损，接受理疗。

六周后的影像学检查显示亚急性、移位的股骨颈骨折，如下图所示。并且磁共振成像也证实了骨折。

如果不能及早识别骨折，错过治疗时期，这些损伤会导致股骨头坏死，就需要进行髋关节置换了。

本案例也告诫我们，运动时出现不适，应该停止运动。医院就诊。如果运动员的承重系统出现疼痛，应该进行影像学检查，而不是一味地把锅退给肌肉。

Lancet：15岁男童，突然右眼失明！——案例报道