糖尿病

糖尿病

疾病概述糖尿病定义

是由多种病因引起的以长期血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的临床综合征。

糖尿病的分型与种类

（1）Ⅰ型糖尿病：胰岛β细胞破坏，使胰岛素分泌绝对不足。

（2）Ⅱ型糖尿病：胰岛素分泌异常和靶组织对胰岛素敏感性降低。

（3）妊娠期糖尿病：妊娠期才发现或才被诊断的糖尿病或耐糖量异常。

（4）其他特殊类型糖尿病：胰岛细胞功能的遗传缺陷，内分泌系统疾病感染、药物或化学物质等引起。

临床表现

1、代谢紊乱：由于胰岛素分泌或作用缺陷导致糖代谢紊乱，以及蛋白质和脂肪代谢异常。表现处“三多一少”即多尿、多饮、多食、体重减轻。

2、餐前低血糖，餐前饥饿难忍，为胰岛素分泌迟缓所致。

3、皮肤瘙痒及感染：高血糖刺激和局部刺激的结果。

4、视力下降：主要原因为血糖波动造成的屈光不正、白内障和视网膜病变

并发症

久病者可引起多系统损害，如眼、肾、神经、血管等慢性进行性病变，严重时可出现急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。

血糖标准

（1）空腹血糖（FPG)≤6.1mmol/L。

（2）餐后血糖（PPG)≤8.0mmol/L。

（3）老年糖尿病患者一般要求空腹血糖（FPG）≤7.0mmol/L，餐后血糖（PPG)≤１０.0mmol/L。

治疗与用药原则治疗原则

糖尿病的教育与心理治疗。其主要目的是让糖尿病患者真正懂得糖尿病，知道如何对待和处理糖尿病。

糖尿病的饮食治疗与辅导。使糖尿病患者做到合理的饮食结构，为其他治疗手段奠定基础。

糖尿病的运动治疗。让患者长期坚持适量的体育锻炼，保持血糖水平的正常和身体的健康。

糖尿病的药物治疗。在单纯饮食及运动治疗不能使血糖维持基本正常水平时，适当选用口服降糖药或胰岛素，并根据临床需要，服用降压调脂及其他药物，使患者维持全面正常的状态。

糖尿病的病情监测，使患者定期得到血尿各项指标，心电图以及眼底检查，以期仔细了解病情，指导治疗。

合理选择药物原则

根据病型选择药物，Ⅰ型糖尿病患者只能用双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂或者噻唑烷二酮类3种降糖药，而Ⅱ型糖尿病患者所有降糖药均可以服用。

根据血糖高低挑选药物，血糖较高的用较强或者作用时间较长的降糖药物，反之作用比较平和的药物。

根据患者的胖瘦程度选择，较胖的人首选双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂或者噻唑二酮类的降糖药，偏瘦者首选磺脲类。

依据患者年龄选择，年长者在服用作用较强、较长或者降糖灵片等药物时须加小心。

留心患者的肝肾功能状态，肝肾功能不好的患者在用强效或长效降糖药时要留心，而且最好不要用降糖灵。

如何选用降糖药物

临床选用抗糖尿病药物要合理，Ⅰ型糖尿病患者于确诊后应立即应用以胰岛素为主的治疗，同时予以饮食疗法，口服药仅作为辅助治疗。Ⅱ型糖尿病患者于确诊后如无急性感染大手术前应先予以饮食治疗，特别是超重或肥胖患者在病情允许的情况下尚应鼓励开展体育运动，经过1个月的观察和复查，如血糖仍未达到控制目标时才考虑加用抗糖尿病口服药，必要时注射胰岛素。

早期轻中度Ⅱ型糖尿病患者临床少有或无症状，常伴有肥胖，一般仅有餐后高血糖或空腹高血糖，这类患者胰岛素分泌功能尚无障碍或障碍轻微，主要是呈现胰岛素抵抗，首选药物宜为二甲双胍或阿卡波糖。

中度患者除胰岛素抵抗外已有一定的胰岛素分泌障碍，空腹血糖超过10mmol/L，足量二甲双胍或阿卡波糖不能满意控制高血糖时，可以联合应用磺酰脲类药中的一种。

重度患者已有明显的胰岛素分泌障碍，常伴有消瘦，葡萄糖刺激后的胰岛素或C-肽反应性低或无尽量的磺酰脲类和双胍类或阿卡波糖的联用仍不能使血糖控制达标时，需在口服药基础上加用小剂量（12~20U/天）中效胰岛素，于睡前或早餐前使用。

在控制高血糖时，虽应避免出现高胰岛素血症，然而当口服药不能达到控制目标时，应以消除高血糖症的毒性作用为重，及时应用胰岛素以免延误病情。

药物治疗

分类

糖尿病药物分两大类

刺激胰岛素分泌：磺脲类与苯甲酸衍生物。

不刺激胰岛素分泌：双胍类，葡萄糖苷酶抑制药，噻唑烷二酮类。

磺脲类

主要作用时刺激胰岛素释放，使身体产生足够的胰岛素，以利于血糖下降。所以磺脲类药物的适用对象应该是血糖比较高、节制饮食和从事运动未能控制，但还有潜在胰岛素分泌能力的Ⅱ型糖尿病患者，且无严重的并发症。

甲磺丁脲：短效降糖药（较少使用）。

格列苯脲（优降糖）：降糖作用甚强，易产生低血糖反应，对老年Ⅱ型糖尿病患者，宜从小剂量开始或选用其他时效较短的磺酰脲类药物（较少单独使用，复方制剂常含此成分)。

格列齐特（达美康）：可减轻血小板粘附及凝集，并有纤维蛋白活性，进食不影响其吸收速度和吸收量。

格列喹酮（糖适平）：糖尿病合并轻至中度肾功能减退者使用本品较其他磺酰脲类为宜，重度肾功能不全者仍采用胰岛素。本品吸收较快，最高药效时间与进餐后血糖升高高峰时间较一致，因此引发下餐前低血糖反应的机会少。

格列吡嗪（美吡达，迪沙片）：胃肠吸收较快，最高药效时间与进餐后血糖升高高峰时间较一致，因此引发下餐前低血糖反应的机会少，半衰期短，引起严重持久的低血糖危险性在磺酰脲类药物中较少。控释片（瑞易宁），每天一次，早餐前服用即可。服用时间整片吞服，不可嚼碎。

格列美脲（亚莫利）：较少引起严重低血糖，可能因本品与磺酰脲受体结合及解离速度皆较格列苯脲快。空腹或进食时服用对吸收无明显影响。每日一次，早餐前服用即可。

推荐人群：用于治疗轻、中度Ⅱ型糖尿病患者，其胰岛B细胞有一定的分泌胰岛素功能。

不适宜人群：孕哺期妇女；Ⅰ型糖尿病；Ⅱ型糖尿病患者伴有酮症酸中毒、昏迷、严重烧伤、感染、外伤等；肝肾功能不全者；对磺胺药过敏者；白细胞减少者。

特点：该类药物还有增加食欲和体重的可能，适用于体重较轻的病人。

注意事项

用药期间应定期检测血糖、尿糖、尿酮体、尿蛋白和肝肾功能、血象等检查。磺酰脲类可增加食欲和体重，肥胖患者使用时应注意体重及血糖的检测。

苯甲酸衍生物类

主要作用是刺激胰岛素释放，但它的结构及作用部位与磺脲类药物不同，适用对象主要为不胖的、有潜在胰岛素分泌能力但对磺脲类药效不佳者。

瑞格列奈（诺和龙）：用于Ⅱ型糖尿病、老年糖尿病患者，并适用于糖尿病肾病患者。与二甲双胍合用会增加发生低血糖的危险。

那格列奈（唐力）：用于Ⅱ型糖尿病，患者的胰岛β细胞仍有一定量的胰岛素功能，可与其他非磺酰脲类药物合用。

推荐人群：用于Ⅱ型糖尿病、老年糖尿病患者。

不适宜人群：有明显肝肾功能损害者；孕妇、乳母、12岁以下儿童。

特点：适用于不胖、有潜在胰岛分泌能力但对磺酰脲类药效不佳者。

注意事项

与其他口服降糖药联合治疗时，会增加发生低血糖的机会。

双胍类降糖药

其作用是加强胰岛素的敏感性及其他一些效应，抑制食欲及身体对葡萄糖的吸收，减少肝脏输出葡糖糖的能力，加强身体对胰岛素的敏感性。

二甲双胍（格华止）：能促进脂肪组织摄取葡萄糖，增加对糖的利用，抑制对糖的吸收。本品不但有降糖作用，还有减轻体重和高胰岛素血症的效果。对磺酰脲类疗效较差的患者可凑效，如与磺酰脲类合用，有协同作用。

推荐人群：10岁以上不伴有酮症或酮症酸中毒的Ⅰ型糖尿病患者，肥胖的Ⅱ型糖尿病患者，单纯饮食控制不满意者，本品作为首选。

不适宜人群：孕哺期妇女；Ⅱ型糖尿病患者伴有酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷等急性代谢紊乱时，肝肾功能不全、急性心肌梗死、心力衰竭、严重感染和外伤；糖尿病合并严重的慢性并发症；严重心、肺疾病患者。

特点：本品可餐前即刻服用，若有肠胃不适可餐中或餐后服用。

注意事项

用药期间要经常检查空腹血糖、糖化血红蛋白、糖化血清蛋白及尿酮体，定期测血肌酐、血乳酸浓度。

葡萄糖苷酶抑制药

葡萄糖苷酶抑制药的结构类似于葡萄糖，能和葡萄糖抢夺受体，这类药结合葡萄糖苷酶后，后者就不能再分解糖原了，结果延缓了糖类的吸收。

阿卡波糖（拜糖平和卡博平）：用于Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病患者。主要副作用为胃肠道反应。

伏格列波糖（倍欣）：竞争性阻断在小肠粘膜微绒毛膜表面的麦芽糖和蔗糖酶等双糖水解酶的活性，结果使摄入的多糖、寡糖和双糖无法消化转化为葡糖糖、果糖等单糖，从而抑制血糖水平的提高。

推荐人群：经饮食和锻炼血糖仍不能控制的Ⅱ型糖尿病，且无急性并发症，如感染、创伤、酮症酸中毒、高糖高渗性昏迷、妊娠等情况；对血糖不稳的Ⅰ型糖尿病，与胰岛素合用，可减少胰岛素用量。

不适宜人群：18岁以下的患者；妊娠期妇女；有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱的患者；患有可因肠胀气而恶化的疾患（如严重的疝、肠梗阻和肠溃疡）；肾功能损害者，血肌酐超过2mg/dl。

特点：葡萄糖苷酶抑制药使病人的餐后糖分吸收缓慢，不出现血糖高峰，故可降低餐后血糖，适用于各类型糖尿病，特别是餐后血糖较高者。

注意事项

本品单独使用不会引起低血糖，但是与磺酰脲类降糖药、二甲双胍或胰岛素合用时可能引起低血糖。

噻唑烷二酮类

此类药不刺激胰岛素的分泌，但能从多种角度增强胰岛素的敏感性。

罗格列酮（文迪雅）：用于经饮食控制和锻炼效果不佳的Ⅱ型糖尿病患者。也可与磺脲类或双胍类合用治疗单用时血糖控制不佳者。

吡格列酮（卡司平，艾汀，瑞彤）：用于Ⅱ型糖尿病患者。也可与磺脲类或双胍类合用。

推荐人群：Ⅱ型糖尿病患者。

不适宜人群：对本品过敏者；心功能不全者；18岁以下少年儿童、孕妇及哺乳期妇女。

特点：此类药不刺激胰岛素的分泌，但能从多种角度增强胰岛素的敏感性。该药可提高骨骼肌、肝脏、脂肪组织细胞的敏感性而直接减轻胰岛素抵抗。

注意事项

供仍具有内生胰岛素分泌功能的患者服用，不可用于Ⅰ型糖尿病患者。

联合用药

五大类口服降糖药虽然作用机制、特点各不相同，但完全可以联合使用。原则上讲，任何一种口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用。此外，任何一类口服降糖药也均可与胰岛素合用。但是，同类降糖药不宜合用，否则增加的不是降糖效果，而是副作用。在选择口服降糖药时，还应根据患者的具体情况，进行综合考虑。

糖尿病的非药物治疗

少量多餐，每日多于三餐。

高纤维饮食，多食玉米、高梁等富含纤维素的食品。

清淡饮食，减少脂肪的摄入量。

情绪稳定、坚持运动、减轻体重。

戒烟、限酒。

用药指导

糖尿病终生病，需长期坚持合理地服药，并了解药物的副作用。

糖尿病患者必须长期服药，不可因血糖一时正常就停止服药，当出现血糖下降过猛时应及时补充葡萄糖并及时就医。

让患者了解药物只有结合饮食才能发挥作用，因此要避免不规律的饮食。

掌握各种药物的用药时间：

胰岛素在餐前15~30分钟注射；

磺酰脲类降糖药在餐前半小时服用；

双胍类降糖药在餐后或餐中服；

α-糖苷酶抑制剂在进第一口食物时嚼碎服；

胰岛素促泌剂应在餐前即刻服用；

还应注意控释片不能掰开服用，如瑞易宁。

如果进餐后忘记服药或注射胰岛素，千万不要在进餐后补服或注射，以免发生低血糖。

已经服药或注射胰岛素，若进餐时间延后，可在原定进餐时间加餐，但进餐时应减少主食量。

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