妊娠甲亢,可能只是一个ldquo假

文/田建卿（新医院内分泌科副主任医师）

妊娠期最显著的变化是胎儿和胎盘的出现。胎盘，不仅为胎儿发育创造理想的母体环境，而且其自身也是一个内分泌腺体及呼吸、滋养和排泄器官。

在整个妊娠过程中，胎儿-胎盘单位不断向母体分泌多肽类激素（如绒毛膜促性腺激素）和类固醇激素（如雌激素及孕激素），显著影响母体的内分泌腺体功能。

因此，无论从临床角度还是实验室检测结果来看，妊娠期都可有类似甲状腺功能亢进症（以下简称“甲亢”）的表现，临床医生应给予重视，并注意鉴别真伪。

临床病例

王某，28岁，因“孕8周，剧烈恶心呕吐3周，甲功异常1天”来诊。近2周有心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，既往无甲状腺疾病病史，否认甲状腺疾病家族史。

查体：心率92次/分，律齐，甲状腺Ⅰ度肿大，未闻及血管杂音，无眼突，双手平举无震颤。甲状腺功能化验结果如附表。

附表甲状腺化验结果（点击可看大图）

初步诊断：妊娠甲亢综合征（SGH）。

处理对策：SGH以对症治疗为主。针对该患者需要采取措施控制呕吐，纠正脱水，维持水、电解质平衡，且每4周复查1次甲状腺功能。随访其在孕16周时甲状腺功能恢复正常。

诊疗分析

患者妊娠早期血清TSH＜0.1uIU/ml，提示存在甲状腺毒症的可能。而妊娠期甲状腺毒症的患病率为1%，其中临床甲亢占0.4%，亚临床甲亢占0.6%，分析病因主要有毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）以及SGH，又称“一过性甲亢”。

在妊娠早期，第一个可检测的胎盘产物是人绒毛膜促性腺激素（HGG），每1.7～2天其浓度会成倍增长，而HCG的α链氨基酸序列与TSH完全相同，可以发挥类TSH样作用，故在血液化验中二者呈现出“此消彼长”的态势。

在碘充足地区孕妇甲状腺的体积会增加10%，而在碘缺乏地区孕妇甲状腺的体积甚至会增加20%～40%，或可触摸到母体增大的甲状腺；另外，甲状腺激素的合成会增加近50%，雌激素刺激使甲状腺结合球蛋白增加，致血清总甲状腺激素增加。诸多改变使母体在妊娠早期常有短暂但明显的甲亢的生化表现。

孕期母体激素水平的改变，特别是血清中雌激素、孕酮、HCG水平的升高可能是妊娠剧吐的发病原因之一。HCG水平与妊娠剧吐严重程度及对甲状腺的刺激程度呈正相关，是影响甲状腺功能的重要因素。

有文献报道，妊娠早期出现的甲状腺毒症多为HCG水平增高所致SGH，其他原因（如Graves病、结节性甲状腺肿、甲状腺高功能腺瘤及葡萄胎等）所占比例不足10%。

总的来说，SGH发生在妊娠前半期，呈一过性，多在妊娠8～10周发病，伴心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清FT4、总甲状腺素（T4）升高，血清TSH降低或不能测及，甲状腺自身抗体阴性。且SGH与妊娠剧吐相关，30%～60%妊娠剧吐者可发生SGH。SGH须与Graves病鉴别，后者常伴有眼征及TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性。

SGH主要以对症治疗为主，临床不主张给予口服抗甲亢药物（ATD）治疗，因为一般在妊娠14～18周，血清甲状腺激素可以恢复正常。

但当SGH与Graves病鉴别困难时，也可短期使用ATD（如丙基硫氧嘧啶）。若在ATD治疗过程中，Graves病引起的甲亢不易缓解，则需要ATD进一步治疗。

本例患者以对症处理为主，且其在孕16周时甲状腺功能恢复正常，也进一步验证了最初诊断。

原文刊登于《医院?医师在线》杂志第期

责编：吴王群

邮箱：wuwangqun