崔竹梅教授妊娠期宫颈上皮内病变的诊治策略

编者按妊娠期宫颈癌是指妊娠期、产时和产后6个月内发现的宫颈癌，是妊娠期最常见的合并妇科恶性肿瘤。随着我国二孩政策的开放，孕产妇总人数及高危孕产妇比例升高，妊娠合并宫颈癌的发生率也呈上升趋势，因此，妊娠期进行常规宫颈癌筛查，规范化处理宫颈癌前病变成为预防妊娠期宫颈癌发生的重点工作。在本文中，医院的崔竹梅教授从妊娠期宫颈病变的发病机制、妊娠期子宫颈癌筛查、妊娠期阴道镜检查、妊娠期子宫颈上皮内病变的管理、妊娠期CIN的发生率与转归、妊娠期宫颈手术治疗可能导致的并发症和妊娠期子宫颈上皮内病变的处理等方面展开了介绍。一、妊娠期宫颈病变的发病机制激素作用：宫颈内膜腺体在激素的作用下易发生增生和分泌改变，导致腺细胞的上皮细胞改变；损伤：妊娠期的宫颈内膜外翻导致子宫颈粘膜层生长超出宫颈外口，外露腺体粘膜易受损和发生炎症反应，暴露于阴道的酸性环境中外翻的柱状上皮易发生鳞状化生；血供增加：妊娠期宫颈间质肥大导致宫颈的过度外翻，宫颈充血，导致低级别病变也能明显的观察到血管，易和频繁的异常宫颈出血混淆；蜕膜反应：妊娠期宫颈上皮显著的蜕膜反应会表现出类似早期浸润癌的特征。二、妊娠期子宫颈癌筛查

（一）筛查目的：

●妊娠期筛查的目的在于发现子宫颈癌●妊娠期间HSIL对于妊娠及母儿结局并不构成威胁（二）筛查建议：●未规范参加子宫颈癌筛查的女性，尤其是从来没有接受过筛查的女性●恰到需要再次进行子宫颈癌筛查的女性●在孕前检查或第一次产前检查时应进行子宫颈癌筛查（三）筛查方法：妊娠期子宫颈癌筛查方法同非妊娠期，以宫颈细胞学为主。阴道镜或直接活检，适用于不能除外子宫颈癌者，应直接转诊。（四）妊娠期TCT取样注意事项●由于妊娠雌激素导致移行带外翻，TCT取样无需将采样刷伸入宫颈管●取样后棉球压迫●HPV不是必须的●没有增加流产风险（五）妊娠期宫颈癌筛查异常结果的管理5.1ASC-US发生宫颈浸润癌的可能性1%，应用高危型人乳头瘤病毒（HPV）进行分流：●阴性者1年后再进行细胞学与HPV的联合筛查●高危型HPV阳性，产后6周行阴道镜筛查5.2LSIL产后自然消退率为62%，持续率为32%。6%的病例进展为HSIL：●可选择行阴道镜检查●对于临床无可疑病史和体征，也可产后6周再行筛查5.3ASC-H、HSIL及以上、AGC及以上：●阴道镜检查●应选择有经验的阴道镜医师（六）P16/Ki67染色在妊娠期宫颈病变中的分流诊断6.1P16/Ki67染色可对细胞学为ASC-US、LSIL和高危型HPV阳性的患者进行进一步分层诊断：●P16/Ki67阳性的CINⅡ建议归为HSIL●P16/Ki67阴性的CINⅡ建议归为LSIL6.2P16/Ki67染色在妊娠期宫颈病变中的应用价值尚需更多循证学依据；在妊娠期由于特殊的激素水平和生理环境，可干扰参与细胞周期调控的蛋白表达。三、妊娠期阴道镜检查

（一）妊娠期的阴道镜指征

●细胞学结果提示HSIL、ASC-H、AGC或AIS的孕妇。●年龄≥21岁，细胞学提示LSIL或ASC-US伴高危型HPV阳性，宫颈浸润性病变不能排除的孕妇。（二）妊娠期阴道镜检查时间●整个妊娠期均可以进行阴道镜检查●以妊娠早期或中期进行阴道镜检查更为理想●如果在妊娠早期阴道镜不充分者和不能评估病变者，可于妊娠20周后复查阴道镜（三）妊娠期阴道镜检查的注意事项●患者充分知情同意，并签署同意书●应由有经验的阴道镜医师完成●妊娠期禁止行子宫颈管搔刮术（ECC）：宫颈撕裂、胎膜破裂（四）妊娠期阴道镜诊查难度增加●妊娠期宫颈充血、血运丰富、体积增大●宫颈管柱状上皮外翻●阴道镜下醋白上皮（48.3%vs32.3%）和点状血管（51.5%vs36.2%）较非孕期增加●高雌孕激素水平使得宫颈上皮增厚易被高估病变性质（五）应由具有一定经验的医师进行的操作●完全暴露宫颈●正确解读妊娠状态阴道镜下异常改变的图像●高度可疑浸润癌的病变应进行活检●注意止血：纱布压迫、局部注射垂体后叶素四、妊娠期子宫颈上皮内病变的管理组织学LSIL：不治疗，产后复查再次评估组织学HSIL：孕期随访（阴道镜和TCT，每12周1次），一般选择产后6周宫颈细胞学及阴道镜重新评估。随访中高度提示宫颈浸润癌时，推荐重复性宫颈活检或诊断性宫颈锥切术。HSIL可以期待治疗的原因是孕期宫颈病变的进展率低，孕期治疗可能增加的并发症：流产、出血、宫颈狭窄、感染、早产等。孕期监测：间隔12周复查细胞学和阴道镜检查，直至产后的重新评估。五、妊娠期CIN的发生率与转归

妊娠期CIN发生率为13.3/万～81.6/万，与非孕期相近，其中CINⅡ及Ⅲ的发生率为20.5/万～69.1/万。

妊娠期伴有宫颈细胞学异常并经阴道镜评估、活检证实的CIN，在分娩期及产后，多数自然消退，一部分持续存在，而病变进展不常见。?妊娠期组织学确诊的低级别鳞状上皮内病变（LSIL）产后自然消退率86%。?妊娠期组织学确诊的高级别鳞状上皮内病变（HSIL）自然消退率为48%~70%。与非妊娠女性相比，妊娠期女性的CIN并未在9个月的时间内更快的进展为高级别病变或癌。六、妊娠期宫颈手术治疗可能导致的并发症

1.流产（9%）

2.阴道出血（5%）12%患者有阴道异常出血。若行CKC，建议妊娠早期末和妊娠中期初更适宜3.宫颈撕裂：妊娠期锥切，易小而浅4.感染5.早产等因此，不轻易进行手术治疗七、妊娠期子宫颈上皮内病变的处理（一）宫颈电环切术/宫颈冷刀锥切术妊娠期行宫颈电环切术（LEEP）/宫颈冷刀锥切术（CKC）的唯一指征是高度怀疑宫颈浸润癌。环切或锥切的目的是明确是否存在子宫颈癌，而不是对转化的病变进行治疗，应该充分评价手术的必要性，并严格限定切除的范围，警惕宫颈出血、流产、早产等手术风险，充分做好知情同意和术前准备。（二）子宫颈病变的产后处理产前确诊的癌前病变，因多数可消退，产后需重新细胞学、阴道镜、组织取材再次评估，评估于产后6周宫颈恢复正常时进行。产后自然消退的CIN2-3，没有专门的指南，随访按照CIN2/3治疗后的随访方案（推荐12个月和24个月采取联合检查，双阴性，3年后联合检查）。孕期行锥切的CIN2-3病人，病变残留率超过50%，需再次评估。八、总结相关文献显示：阴道镜下活检与随后的流产无明显相关性，妊娠期因宫颈病变进行宫颈活检是安全的；妊娠期因宫颈病变可行宫颈活检、诊断性锥切和LEEP术；孕期发现的高级别CIN，有较高的逆转率，进展为恶性的几率小，真正需要治疗的很少，持续的反复检测会增加孕妇紧张情绪，加之妊娠期阴道镜检查难度增加。因此，除特殊情况外，可不进行反复的阴道镜检测，产后加强随访即可；宫颈HPV感染与早产、胎膜早破、子痫前期、胎盘早剥等产科并发症无明显相关性；分娩方式对妊娠期妇女的宫颈病变无显著影响，可根据产科指征决定分娩方式，妊娠期高级别CIN也可经阴道分娩。此外，HSIL不作为剖宫产的指征。专家简介崔竹梅，医学博士，主任医师，博士研究生导师，妇产科主任，妇科主任。现任中华医学会山东省妇产科分会副主任委员，中国医师协会山东省妇产科分会副主任委员，中华医学会山东省妇产科分会盆底学组副组长，中华预防医学会妇产科分会更年期学组委员参与完成国家自然基金项目4项，目前承担厅市级科研课题5项，厅市级奖励二项。发表学术论文80多篇，SCI论文13篇。声明：本文由中国妇产科在线独家采编，经专家审阅后发布，未经授权禁止转载。　　　　　　　　　　　　　　　　







































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