一种凶险的宫外孕宫颈妊娠一

当孕卵在子宫腔外着床发育，统称为异位妊娠。有一种异位妊娠，因为罕见、位置特殊，从而容易误诊，处理棘手，对女性健康构成严重威胁。这便是“宫颈妊娠”。

宫颈妊娠，是指受精卵种植在宫颈内口以下的颈管黏膜内的异位妊娠。宫颈主要由纤维结缔组织和少量的平滑肌纤维、血管及弹力纤维构成，因此宫颈妊娠多在妊娠早中期终止，并且多数以流产为结局。由于宫颈平滑肌收缩力差，不能闭合局部开放血管，导致不可控制之大出血，部分患者不得不切除子宫，使其丧失生育能力，严重时甚至危及生命。

病因

1.子宫内膜损伤：是最主要的发病因素。反复多次人流、破坏严重的刮宫等手术，造成子宫内膜形成瘢痕、粘连带等病理改变。一旦受孕，孕卵在宫腔找不到立足之地，不得不种植于宫颈管黏膜之中。

2.内分泌系统失调：子宫内膜没有足够的激素营养支持，不具备孕卵的生存环境，使孕卵在具有着床能力之前，快速通过了宫腔这片“荒凉之地”进入了宫颈管内着床。

3.宫腔形态改变：子宫发育不良、子宫畸形或患子宫肌瘤等导致宫腔形态改变，干扰了受精卵在宫腔着床。

4.辅助生殖技术：可能与移植过多或母体的排异反应有关。

诊断

1.临床表现

①停经史及早孕反应。

②无痛性阴道流血。最常见的症状为孕早期大约6~8周出现阴道流血而无痉挛腹痛。由于宫颈管狭窄且宫颈黏膜薄弱，流产时不能刺激宫缩，常表现为无痛性出血。

③贫血及难以控制的大出血。因宫颈黏膜薄弱，宫颈收缩力弱，若孕囊植入宫颈肌层，流产时，因不能迅速排除妊娠组织，且血窦持续开放导致阴道流血、失血性休克。

2.体格检查

①宫颈膨大，宫颈外口扩张，内口紧闭，外观呈紫蓝色；在少见情况下，会观察到宫颈唇上有妊娠组织，这说明滋养层已侵袭进入宫颈间质。

②子宫质软，形态稍大或正常，与宫颈形成葫芦状。

③宫腔内未见任何妊娠物。

④双侧附件无异常。因此，对于有多次人工流产史、妊娠早期阴道少量持续流血者，妇科检查需仔细观察宫颈情况，尤其是清宫后仍持续流血或大出血者，需考虑宫颈妊娠的可能性。

3.超声检查

超声检查是目前早期诊断宫颈妊娠的首选检查方法，对宫颈妊娠具有重要的临床诊断价值。根据妊娠囊（胎囊型）或包块（包块型）周围的血流情况及血流阻力指数可分为少血流型和富血流型。

胎囊型，宫颈管内见妊娠囊影像，有时可见胎儿心管搏动。宫颈内口紧闭，子宫体正常大小或稍大。可合并子宫肌瘤等图像。监测包块周边血流信号及阻力指数，可以判断孕囊种植程度。

包块型，宫颈管内见混合性包块，与宫颈管肌壁间界限不清。有时因侵入宫颈管肌壁，使局部回声呈蜂窝状，彩色多普勒显示较丰富的血流信号。

4.MRI

评估包括病变的大小和位置、信号强度、增强模式等，对于病灶位置、组织成分及子宫腔内情况更为明确，尤其是与宫颈峡部妊娠鉴别。其特点为T2加权像上显示不均质增强信号，T1加权像上显示内部不规则的高强度信号，边缘呈低强度信号、不规则增强。这种磁共振提示宫颈管腔内存在血运丰富团块，内部可见乳头状增强，伴子宫旁血运增加是宫颈妊娠MRI典型表现。

5.宫腔镜检查

特点：①孕囊在宫颈管内。②宫腔形态正常。③子宫内膜增厚，呈蜕膜样改变。

由于宫腔镜检查可能造成严重的出血，不推荐使用。需要检查时，必须在做好充分的手术准备和医患沟通的情况下实施。

6.动脉栓塞治疗时影像学表现

栓塞前可见双侧子宫动脉增粗、迂曲，宫颈及周围可见弥漫性、杂乱出血；栓塞后宫颈区域无出血、渗血。

7.血hCG

宫颈妊娠的hCG水平较低，动态监测其倍增时间，48h值增高常小于50%。因此血hCG的测定在宫颈妊娠中的诊断价值不大。

8.病理检查

是最终确定诊断的依据，但只适用于全子宫切除的患者。宫颈妊娠的病理学诊断标准：①宫腔内无妊娠组织。②胎盘位于子宫血管进入宫颈处以下，或在子宫前后腹膜反折水平以下。③胎盘与宫颈紧密接触，常侵入宫颈肌层；胎盘种植处可见宫颈腺体。

鉴别诊断

需要与流产相关的症状体征鉴别。特别是难免流产，妊娠组织嵌顿于宫颈口处，酷似宫颈妊娠。都有停经史，且超声提示宫腔无孕囊。但难免流产多为下腹疼痛伴阴道流血，子宫体大小与停经周数相符或稍小，宫颈外形正常，宫颈内口、外口均可扩张；超声检查可见妊娠组织周围无或少血流；刮宫时妊娠组织清除容易，出血量少，术后阴道流血明显减少。

还要注意与滋养细胞肿瘤鉴别。特别是绒毛膜癌宫颈转移，宫颈组织因出血坏死呈紫蓝色，且hCG阳性，易与宫颈妊娠混淆。但前者常在产后、流产后，尤其是葡萄胎后阴道持续不规则流血，血hCG异常增高，可因转移部位不同出现转移瘤症状。病理检查子宫肌层内为大片坏死组织和出血，周围可见增生活跃的滋养细胞，无绒毛结构。

未完待续