27阴式根治性宫颈

引言宫颈癌是女性中最常见的第四种癌症，其发病率年龄标准化（ASRS）的范围从澳大利亚/新西兰的每人中的5.5人到东非的42.7人。大约84%的新宫颈癌和87%的宫颈癌死亡发生在欠发达地区。发展期宫颈癌的峰值年龄为47岁，约47%的浸润性宫颈癌妇女诊断年龄小于35岁。年轻妇女宫颈癌的发病率正在上升。在至年间，20至29岁女性的发病率平均每年增加10.3%。除此之外，14.9%的宫颈癌患者年龄在20岁至34岁之间，26.2%岁在35岁至44岁之间。在美国，大约50%的诊断为早期宫颈癌的生育妇女符合RVT的标准。基于这些事实，保守性手术没有比宫颈癌更有意义的领域，允许年轻女性保留其生育潜力。历史来自法国里昂的EdouardHerriot医院的DanielDargent教授提出根治阴道除去宫颈，阴道上部和旁侧部分（根治性阴道气管切除术（RVT））联合腹腔镜盆腔淋巴结清扫术。Dargent于年开始这个程序，并于年发表了他的第一个结果。其他中心，如柏林的AchimSchneider，魁北克的MichelRoy和MariePlant，伦敦的JohnSheperd以及多伦多的AllanCovens等，都采用并发表了他们的经验。年DenisQuerleu教授在他的“技术手册”中介绍了这一程序。年，Dargent分析了47例接受RVT治疗的患者，平均随访52个月（7-个月）。2例患者（4.3％）复发，13例10例正常新生儿出现20次妊娠。肿瘤直径大于2cm，淋巴管间隙侵犯（LVSI）是最重要的复发危险因素。在巴西，第一个RVT是由作者的小组，医院，阿雷格里港，在年。适应证第一个条件是患者希望保持生育能力。其他标准是表皮样癌、腺癌或腺癌组织学；阶段IA1与LVSI、IA2和Ib1大小达2厘米；侵入结缔组织小于10毫米；阴性淋巴结；切除后5毫米清晰边缘。对于希望保留生育能力的早期宫颈癌患者，根治性宫颈切除术（阴道、腹部或腹腔镜）和盆腔淋巴结切除术被认为是标准治疗。术前必须遵循适应证的标准。对于临床分期，盆腔检查提供的尺寸和参数试验状态。FIO推荐肺部X线检查和肾盂造影或超声检查。膀胱镜检查和直肠镜检查用于更先进的阶段。血液检查应包括全血计数和肾和肝功能，需要考虑梅毒和HIV血清学。磁共振成像（MRI）是显示肿瘤大小、间质浸润深度和肿瘤上部与内部OS之间距离的最佳技术。检测淋巴结转移性疾病最准确的方法是前哨淋巴结。计算机断层扫描（CT）、MRI和正电子发射断层扫描（PET）精度较低。锥形活检准确诊断是很重要的一些作者。技术腹部和盆腔在检查开始时仔细检查，包括对输卵管和卵巢的详细检查。任何可疑的腹膜或卵巢生长的冰冻切片，或扩大的结节，是需要在开始手术之前，必须在转移性疾病的情况下放弃。腹腔镜下盆腔淋巴结清扫是在气管切开手术之前进行的。前哨淋巴结的识别降低宫颈内注射放射性胶体，蓝色染料，或荧光发射吲哚菁绿是该步骤的第一步。从髂总分支近端到旋后静脉的盆腔结点，包括从髂骨外、髂内和闭孔区域的骨盆结点，然后被移除。放弃生育-保留程序，如果发现阳性淋巴结，则形成主动脉旁淋巴结取样。只有阴性淋巴结患者才是根治性管切开的候选者。经阴道切开术（DenisQuerleu手术）该程序开始于描绘一个足够的阴道边缘约1-2厘米。六或八科克尔钳放置在周向，并稀释肾上腺素溶液在阴道粘膜下注射，以减少出血和促进解剖。阴道粘膜切开，阴道切口的前后部分用水平放置的Krac夹钳折叠在一起。后后囊开放，直肠阴道间隙形成，直肠阴道韧带分离。然后将标本向下拉，并通过钝性解剖进入膀胱子宫腔并发展。根治性阴道手术的最棘手和具体的部分，即识别和解剖盆腔输尿管，可以进行。输尿管位于所谓膀胱柱内，该膀胱柱是由膀胱子宫腔内侧限定的结构和两侧两侧的膀胱旁间隙。然后，膀胱周围的空间必须被广泛地打开，以便勾画膀胱柱。一旦显露膀胱和膀胱旁间隙，输尿管可以触诊，然后在膀胱柱的中间部分解剖。然后，子宫颈韧带可以在输尿管远端横断。侧向子宫旁组织（PARACEVIX）被夹紧或凝固并分裂。只有子宫动脉的降支，颈阴道支被凝固或结扎并分开，而不干扰子宫的主要血液供应。宫颈在颈内OS下方1厘米处，在肿瘤的上限以上1厘米处横切。宫颈的上缘冰冻切片可确保颈内动脉的安全阴性。当清除边缘小于5毫米时，建议切除另外3～5毫米的残余宫颈，以提高肿瘤清除率。在确保适当的肿瘤学手术获得足够的MARGIN后，进行重建。预防性永久环扎放置在内部OS的水平，以避免宫颈机能不全。最后，将宫颈残端缝合至阴道粘膜，与内部OS距离。放置永久环扎后缝合到阴道壁。其余类似于根治性子宫切除术的等效步骤。子宫动脉的保存比从下方更困难。子宫动脉可以在分割后小心保存或修复。然而，保留子宫动脉的益处尚不清楚。腹腔镜或机器人辅助根治性宫颈切除术腹腔镜或机器人辅助手术模仿腹部手术。手术可能涉及分割主要手术后切除标本的阴道步骤，放置宫颈环扎术以及完成子宫阴道吻合术。术后护理及并发症手术后48小时，所有患者均置入Foley导管。术后膀胱功能评估在第2天通过测量后空虚残余尿量。如果它高于50毫升，剩余尿量在每次口服后测量，并在获得两次空白残余尿量少于毫升或一次空白残余尿量少于50毫升时停止。在尿潴留的情况下，患者通过家庭自行间歇性导尿治疗出院。腹部根治性宫颈切除术完成腹部根治性宫颈切除术后，通过分割输尿管后分开主要韧带来保证激进性。通过避免分割子宫上部的蒂来保留子宫和附件。在阴道切口和主要韧带分离到适当的水平后，宫颈被分开。并发症和发病率最常见的围手术期并发症是出血和泌尿道损伤（1.7和1.6%）。术后并发症有淋巴细胞增多、淋巴水肿、性交困难、月经失调、宫颈狭窄等。宫颈狭窄是一种特殊的术后并发症，RVT的发生率为8.1%，低于腹部和腹腔镜手术。肿瘤学结果最近一项来自法国维勒瑞夫的GustaveRoussy研究所的系统综述分析了六种不同的保留生育功能的宫颈癌患者的手术方法。Dargent的程序在21个系列的名患者中确定。复发率为3.8％（58/），死亡24例（1.6％）。在其他出版物中，5年复发率和死亡率分别为2-6％和1.6-6％，与经典根治性腹部子宫切除术相当。另一篇例根治性宫颈切除术的综述发现复发风险范围为0-16.8％。Hauerberg等人，表示复发率为5.1％，腺癌患者为10.5％，表皮样癌患者为2.5％。Mangler等人描述了用RVT治疗的10/（3.1％）患者的癌症复发模式。。平均复发时间为26.1个月（3-），5个病人（1.6％）在8.8个月内死亡（4-15岁）。10例患者中没有一例表现出显着的高危因素，这表明RVT术后复发似乎没有发生。生育率与产科结局Speiser等人，提示可能影响生育的手术引起的可能变化：宫颈粘液减少或改变，宫颈狭窄，粘连和血流量减少。根据完整数据和基于试图怀孕的患者总数和成功数的顺序确定的妊娠率为63%。妊娠/例（32%），胎儿损失/例（21%），早产例（21.3%）。据Speiser等人称，大多数患者在生育后不打算怀孕-保留手术。例患者中，只有76例（35.8％）在0-5年随访手术后计划，50/76例（65.8％）怀孕。所有患者的妊娠率为24％（50/），但显示真正成功的真正重要率指的是手术后有多少患者愿意怀孕（65.8％）。50名妇女有60次怀孕和45次活产（75％）。妊娠晚期流产和32周前的严重早产与子宫颈切除术有关。早产的主要原因是羊膜过早破裂。个人经验看来，巴西的第一次根治性宫颈切除术是在年由作者的小组进行的。到年，26位患者符合条件，8位被排除（4位通过前哨淋巴结阳性，3位通过上行通道参与，1位通过神经内分泌组织学）。18例（25-38岁）患者随访个月，存活率为94.4％，自然妊娠率为83％，孕中期分娩率为50％，家中有婴儿。慎重妊娠至少3个月似乎是手术和首次尝试的良好间隔。所有妊娠必须被认为是高危妊娠，分娩剖宫产是在围产科病房的参考中心完成的。在怀孕期间，布拉格查尔斯大学的研究小组在第16,20和24周推荐头孢菌素类抗生素，克林霉素阴道治疗在第16和20周时预防卵巢内感染。其他作者更喜欢在15-21周期间预防性使用口服甲硝哒唑，以及在妊娠中期和晚期期间禁欲。Speiser等人，建议避免选择性牙科治疗，因菌血症风险;在怀孕14至34周之间发生阴道性交，患上尿道和阴道感染风险;和数字阴道检查。应该提供腹部环扎-如果没有怀孕则通过腹腔镜检查，如果怀孕则通过剖腹探查。预后因素神经内分泌肿瘤、肿瘤大小大于2cm、LVSI是复发和死亡的最重要因素。对例RVT患者，IB1肿瘤大于2厘米的患者复发疾病为17％，而IB1高达2厘米患者为4％（p=0.）。LVSI数据更难以分析，因为一些系列没有提到这个因素。从例肿瘤长达2厘米的LVSI患者的详细信息来看，复发率分别为5％和7％（p=0.15）。随访手术前2年每3个月复查一次，然后在接下来的3年中每6个月复查一次。5年后，每年随访。结论对于宫颈癌的生育保留手术必须提供给希望怀孕的患者，就标准而言。宫颈癌发生在年轻妇女，她们在30岁前变得越来越孕。来自纽约斯隆-凯特林癌症中心的索诺达等人指出，在至2年间接受根治性子宫切除术的患者中，有48%的患者可能通过生育保留手术获得了资格。RVT与腹腔镜淋巴结清扫术似乎是宫颈癌患者的标准生育保留程序。虽然没有关于肿瘤预后的随机对照试验，因为对于希望保留生育能力的妇女来说是不可行的，许多研究显示与根治性子宫切除术相比，RVT的存活率和复发率相似。

上期：26:经腹膜旁主动脉淋巴结清扫术：手术技术，结果，挑战和并发症

全腹部子宫切除术：收回肠道;分离和结扎

妇科手术-达芬奇机器人子宫切除术/子宫肌瘤

参考：MinimallyInvasiveGynecologyAnEvidenceBasedApproach

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