妊娠期甲状腺疾病和糖尿病怎么办

来源内分泌时间

1.哺乳期甲减

哺乳期出现甲减的原因有孕期甲减持续到哺乳期，或产后停药后甲减复发、产后甲状腺炎引发甲减。哺乳期甲减会引发产妇产后抑郁，并对哺乳和奶量产生影响。那么哺乳期甲减患者服用L-T4是否对孩子的甲状腺功能有影响呢？研究表明，甲状腺激素可以少量进入到乳汁中，但正常母乳喂养或人工喂养不影响婴儿的甲状腺功能。美国甲状腺协会（ATA）推荐，对哺乳困难的妇女，应行甲状腺功能检测，了解有无甲减导致的哺乳困难，对于甲减或亚临床甲减的哺乳妇女，需要甲状腺素替代疗法。

对于孕前发现甲减且使用L-T4治疗的患者，哺乳期继续L-T4治疗，剂量恢复到孕前水平；对于孕期出现临床甲减且使用L-T4治疗的患者，哺乳期继续L-T4治疗，剂量可适当减少；对于孕期出现亚临床甲减且使用L-T4治疗的患者，哺乳期可停用L-T4治疗，监测甲状腺功能，如甲减再现，需L-T4治疗。对于产后甲状腺炎引发的甲减，哺乳期需要L-T4治疗。

2.哺乳期甲亢

哺乳期甲亢的原因包括孕期甲亢持续到哺乳期、哺乳期甲亢复发和产后甲状腺炎、产后Graves病引发的甲亢。哺乳期甲亢对哺乳有影响，但证据较少。由于乳腺能浓聚碘，而放射碘能进入乳汁中，所以哺乳期禁用I检查和治疗。抗甲状腺药物（ATD）治疗对孩子的甲状腺功能没有影响，所以ATA推荐小至中等剂量的丙基硫尿嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MMI）是安全的，MMI最大剂量为20mg,PTU为mg，要监测孩子的生长发育，但不推荐监测孩子的甲功。哺乳期甲亢患者的ATD的使用建议是先哺乳，后服药，使用最小有效剂量。

甲状腺疾病的诊断

妊娠期甲状腺相关指标参考范围制定和妊娠期临床甲减的诊断标准沿用版指南标准。

如果不能得到妊娠特异性促甲状腺激素（TSH）参考范围，妊娠早期TSH上限的切点值可通过以下方法得到：非妊娠人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值，或采取4.0mIU/L。

解读：

单忠艳教授等发现，妊娠早期用TSH2.5mIU/L诊断亚临床甲减，可能会导致过度诊断。

版ATA指南建议4.0mIU/L为妊娠早期TSH上限切点值，而中国的研究数据显示，妊娠早期TSH上限比普通人群上限下降约22%，据此计算所得数值非常接近4.0mIU/L，证明该指标也适合中国人群。

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妊娠期甲减和亚临床甲减

1.妊娠期甲减

备孕：已患临床甲减妇女计划妊娠，需要调整左甲状腺素（L-T4）剂量，将血清TSH控制在正常参考范围下限~2.5mIU/L水平后怀孕。

怀孕：临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后L-T4替代剂量需要增加大约20%~30%。根据血清TSH治疗目标及时调整剂量。

产后：临床甲减的妊娠妇女产后L-T4剂量应调整至妊娠前水平，并需要在产后6周复查甲状腺功能，指导调整L-T4剂量。

2.妊娠期亚临床甲减

治疗目标：TSH控制在妊娠期特异参考范围的下1/2，如若无法获得妊娠特异性参考范围，则血清TSH可控制在2.5mIU/L以下。

治疗方案：根据TSH水平、TPOAb是否阳性，选择不同的治疗方案，详见表1。

表1妊娠期亚临床甲减的治疗方案

TSH：促甲状腺激素；TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体；L-T4：左甲状腺素

L-T4治疗剂量：妊娠期亚临床甲减治疗药物、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。可根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗。当TSH2.5mIU/L、TSH8mIU/L和TSH10mIU/L时，L-T4的推荐剂量分别为50μg/d、75μg/d和μg/d。

妊娠期低甲状腺素血症

诊断：血清FT4水平低于妊娠期特异参考范围下限，而血清TSH正常。

干预时机：本指南对妊娠早期是否给予L-T4治疗没有推荐。建议查找低甲状腺素血症的原因如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，对因治疗。

妊娠期甲状腺抗体阳性

监测：甲功正常、TgAb或TPOAb阳性的妊娠妇女应该在确证妊娠时检测血清TSH，每4周监测一次至妊娠中期末。

L-T4干预：应用L-T4治疗甲功正常、TPOAb阳性、有不明原因流产史的妊娠妇女，可能有潜在的受益，而且风险小。在这种情况下，可以起始L-T4治疗，每天25～50μg。

硒干预：妊娠期不推荐TPOAb阳性的妇女补硒治疗。

解读：

已有大量研究证实，妊娠期甲状腺自身抗体阳性增加流产和早产风险，有2项研究显示，补充L-T4可降低流产和早产风险52%和69%。

另有一篇研究发现，妊娠早期TPOAb阳性妇女给予硒制剂干预，可以减少产后甲状腺功能异常（PPTD）和永久性甲减发生率。

妊娠期甲状腺毒症

备孕：已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常并平稳后怀孕，以减少妊娠不良结局。正在服用他巴唑（MMI）备孕的甲亢患者，如果可以，建议将MMI转换成丙基硫氧嘧啶（PTU）。

正在服用MMI或PTU的备孕妇女，如果妊娠试验阳性，可暂停抗甲状腺药物（ATD），立即就诊，并做相应的甲功和甲状腺自身抗体的检测。

停药后处理：有些患者在确证怀孕后，可停用ATD。停药需考虑病史、甲状腺肿大小、治疗疗程、孕前ATD剂量、最近甲功化验结果、TRAb水平和其他临床因素。T1期停药后，如FT4正常或接近正常，可继续停药。

每1~2周做临床评估和TSH、FT4或TT4检测。T2和T3期妇女停药后，如FT4继续维持正常，可每2~4周监测一次甲状腺功能。根据每次评估结果，决定是否继续停药观察。

应用ATD处理：停药后，甲亢症状加重、FT4或血清总甲状腺素（TT4）、三碘甲状腺原氨酸（T3）升高明显需要应用ATD，T1期优先选择PTU，MMI为二线选择。

既往应用MMI的妊娠妇女，若在妊娠早期需继续治疗，如可用PTU，应尽快转换成PTU。MMI和PTU的转换比例为1:10~20。如果在妊娠早期之后需继续ATD治疗，妊娠中、晚期是否将PTU改换为MMI没有建议。

控制目标：妊娠期监测甲亢控制的指标首选血清FT4。控制目标是应用最小有效剂量的PTU或MMI，使血清FT4接近或者轻度高于参考范围的上限。

妊娠期碘营养

评估：评估妊娠妇女碘营养单次尿碘与尿肌酐的比值（μg/gCr）优于单次尿碘浓度。

碘摄入量：备孕、妊娠和哺乳期妇女每天要保证至少μg的碘摄入量。

补碘策略：根据地区不同制定不同的补碘策略。如每天吃含碘盐，妊娠期不用额外补充碘剂。否则，妊娠期每天需额外补碘μg。补碘形式以碘化钾为宜。开始补碘的最佳时间是计划妊娠前至少3个月。

辅助生殖与甲状腺疾病（指南新增）

1.对所有治疗不孕的妇女监测血清TSH水平。

2.亚临床甲减、甲状腺自身抗体阴性的拟妊娠不孕妇女（未接受辅助生殖），低剂量L-T4治疗（每天25~50μg）。

3.TSH2.5mIU/L、甲状腺抗体阳性的不孕妇女（未进行辅助生殖）自然受孕。不推荐应用L-T4治疗。

4.亚临床甲减妇女接受体外受精（IVF）或经显微镜单精子注射体外受精（ICSI），推荐应用L-T4治疗。

5.TSH治疗目标应控制在2.5mIU/L以下。TSH在2.5~4.0mIU/L、TPOAb阳性辅助生殖的妇女，尽管证据不足，推荐L-T4治疗，起始剂量每天25~50μg。

来源：医院