蜕膜息肉

最近在门诊遇到一个怀孕11周蜕膜息肉，一直阴道少量出血，反复就诊按照先兆流产治疗效果欠佳，门诊没有做妇科检查，所以没有发现，其实在门诊经常能遇到这样的病历，查了一些资料把病历分享给大家。

又称蜕膜脱垂，多见于早期妊娠，尤其是妊娠8～10周，血清绒毛膜促性腺激素水平达到高峰时，易形成蜕膜息肉。

蜕膜息肉患病率较低，相关内容在文献中很少提到。近年来，蜕膜息肉的检出率较前有所增加，可能与辅助生育技术治疗的推广和随之而来的大剂量黄体支持药物应用以及病理科医生对于该疾病的认识提升有关。

子宫颈息肉是一种由于慢性炎症长期刺激子宫颈管黏膜，导致局部黏膜增生从而形成的疾病。其病理多为良性，也有极少数恶性的报道。其临床表现常为阴道分泌物增多，同房后流血，或难治性阴道感染等，常在妇科查体中被发现。

子宫颈蜕膜息肉又称息肉伴蜕膜反应，是妊娠期一种并发症，一般无明显症状，部分患者可有接触性阴道流血、阴道分泌物增多，多数息肉游离于阴道内，少数嵌塞于宫颈管内。

多数患者是原有宫颈息肉、宫颈管息肉或宫腔内膜至宫颈的息肉，受妊娠期孕激素影响，间质细胞蜕膜变，快速长大成为蜕膜性息肉。

对于中晚期妊娠合并阴道流血，除应积极考虑胎盘脐带因素、流产、早产、宫颈糜烂、宫颈癌等原因引起外，蜕膜息肉尤其是隐藏于宫颈管内的蜕膜息肉也是不容忽视的原因之一，临床医师应加以重视。

宫颈蜕膜息肉是宫颈息肉的一种特殊类型。妊娠合并宫颈蜕膜息肉发生率较低，约为１０％。宫颈蜕膜息肉是宫颈峡部的内膜组织在孕期发生蜕膜化并突出至宫颈口，镜下观察宫颈蜕膜息肉仅有蜕膜组织，无柱状上皮和宫颈腺体。

一部分学者认为子宫颈息肉的发生与炎症相关，可能继发引起绒毛膜羊膜炎，有研究表明在妊娠期间进行子宫颈息肉切除术的病例中绒毛膜羊膜炎的发生率低于未接受息肉切除术的病例。基于这种原因，他们认为去除妊娠期间检测到的子宫颈息肉是极为必要的。

也有学者认为子宫颈息肉切除术本身，尤其是针对病理结果为蜕膜样子宫颈息肉的患者，会增加患者流产及早产的风险。

妊娠合并子宫颈息肉虽可能造成不良妊娠结局的发生，但因手术的风险性，其进行与否取决于患者的心理情况及症状严重程度，须严格把控手术指征。阴道内镜技术在治疗妊娠合并子宫颈息肉的过程中是安全有效的，但仍需严格掌握患者手术指征，避免进行不必要的手术增加患者流产风险。阴道内镜技术现已成为治疗妊娠合并子宫颈息肉的首选治疗方式。

在我院参考妊娠合并宫颈息肉的处理方法，对于常规手术的患者，我们采用弯钳、剪刀或套扎的方式切除蜕膜息肉。双极电凝术由于明显不良的妊娠结局，在探索过程中被摒弃。在对该术式的观察中发现。使用能量器械并没有改善术后阴道出血的情况。可能因为蜕膜息肉的蒂较宽，双极钳较小，分次处理息肉过程中止血不彻底，或焦痂脱落后再次出血有关。同时，与常规手术相似，双极电凝术也仅能从宫颈外口水平处理息肉，无法解决宫颈管扩张的问题。并且双极是否对胎儿产生不良影响，相应的报道很少，所以止血大多数都是采取物理压迫的方法。临床上效果也不错。

总之，蜕膜息肉由于生长方式及环境的特殊性，增加了流产风险，但手术切除也可能带来风险。如果未引起大量阴道出血，能够除外恶性可能，也许保守治疗能够带来更好的结局。但事实上，需要病理诊断才能明确息肉类型。因此，在无法除外恶性疾病时，切除息肉可能仍然是主要的选择。但妊娠期蜕膜息肉切除存在风险，需慎重评估。

对于蜕膜息肉的最佳处理方案，需要进一步的前瞻性病例对照研究，没有定论。手术时机的选择取决于发现息肉的时间，因此，应重视对早孕期阴道出血、分泌物增多患者的阴道检查，特别是辅助生育技术治疗的患者，以免延误诊治。