当妊娠遇上甲亢

本文节选自《中国实用妇科与产科杂志》

年5月第34卷第5期

作者：肖立，牛建民

单位：南方医科大学附属深圳市妇幼保健院产科

甲亢与妊娠

根据病因妊娠期甲亢分为毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）、高功能的甲状腺瘤、甲状腺炎、妊娠期甲亢综合征（SGH）等。其中85%～95%为毒性弥漫性甲状腺肿。年国内报道妊娠期甲亢发生率为0.02%～0.1%，国外报道为0.05%～0.2%［1］，年ACOG发布的《妊娠甲状腺疾病临床指南》指出0.2%的孕妇存在甲亢［2］。

甲亢的诊断标准：根据病史、症状、体征及实验室检查结果诊断。临床症状包括：（1）心动过速。（2）甲状腺肿大。（3）眼球凸出。（4）非肥胖的孕妇正常或增加进食后，体重仍不增长。我国年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》推荐甲亢诊断标准为：血清促甲状腺激素（TSH）＜0.1mU/L，血清游离甲状腺素（FT4）、血清总甲状腺素（TT4）＞妊娠特异值参考上限，排除SGH后即可诊断［3］。促甲状腺素受体抗体（TRAb）的测定可进一步明确甲亢病因。

妊娠对甲亢的影响：孕早期由于绒毛膜促性腺激素的增加，过度刺激甲状腺激素的产生，可出现一过性甲亢症状，即为SGH，临床特点是妊娠8～10周发病，心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清FT4和TT4升高，血清TSH降低或者不能测及。甲状腺自身抗体阴性。本病与妊娠剧吐相关。SGH需要与Graves病相鉴别，后者常伴有眼部体征及TRAb、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）等甲状腺自身抗体阳性。由于病情的自限性，仅需要对症处理，后期未对妊娠结局产生不良影响。从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善。Graves病症状加重经常发生在分娩后。

甲亢对妊娠的影响：控制不良的妊娠期甲亢与流产、妊娠期高血压、早产、低出生体重儿、胎儿生长受限、死产、甲亢危象及孕妇充血性心力衰竭（心衰）相关。年Aggarawal等［4］的一个回顾性病例对照研究旨在评估妊娠甲亢的孕产妇和胎儿结局，以确定疾病对妊娠的影响。这项研究进行了28年，结果表明，妊娠合并甲亢妇女发生子痫前期、胎儿生长受限、先兆早产、早产、妊娠期糖尿病和剖宫产均明显增加，未经治疗的甲亢妇女妊娠结局更差。经治疗的妊娠前甲亢妇女的妊娠结局优于妊娠期诊断的甲亢妇女。

甲亢对子痫前期的影响及可能的机制

未治疗或未有效治疗的甲亢孕妇，子痫前期、心衰的发生率明显增高。年Millar等［5］报道了子痫前期的发生率在孕前甲亢已经控制组、孕期甲亢控制组及未治疗组的发生率分别为5.9%（2/34）、11.1%（10/90）和14.0%（8/57），未治疗组并发子痫前期的风险明显高于治疗组。国内年的研究结果与其相似［3］。子痫前期患者叠加甲亢，容易诱发甲亢危象、心衰等，使病情变得更为凶险，增加孕产妇死亡率。具体的机制仍未完全阐明。推测可能有如下机制。

1甲亢对心血管的作用甲亢引起高动力心血管状态，如窦性心动过速，并增加左心室收缩和舒张［6］。妊娠中晚期，孕妇血容量增加，处于高容量负荷，未经治疗的甲状腺功能亢进会加重这一情况，使孕妇发生子痫前期的风险增加。

2甲亢对神经、肌肉系统的作用升高的甲状腺激素使神经、肌肉兴奋性增高，去甲肾上腺素和血管紧张素增加导致血管痉挛。

3甲亢对代谢的影响（1）糖代谢紊乱和胰岛素抵抗：甲亢患者常表现出葡萄糖耐量受损。甲亢可增加空腹状态下肝脏内源性葡萄糖的产生，并降低人体对肝脏的胰岛素敏感性［7-8］。而甲亢时白介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）分泌增加可诱发外周的胰岛素抵抗［9］。合并胰岛素抵抗的患者发生子痫前期的风险明显高于正常孕妇［10］。（2）甲亢可引起负钙、负磷、负镁平衡。低钙和低镁导致血管舒张功能下降，诱发子痫前期。

妊娠合并甲亢的孕期管理

早期筛查的重要性：年中华医学会内分泌协会《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》中指出：仅在高危妊娠人群中对甲状腺功能进行筛查，有30%～80%的甲亢、亚临床甲亢或者甲减、亚临床甲减漏诊，不能达到筛查目的。因此，该指南推荐在妊娠前和孕早期即开始筛查甲状腺指标。筛查指标包括：TSH、甲状腺激素（T4）、TPOAb、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。筛查时机选择在妊娠前或孕8周前［3］。对于妊娠患Graves病或有该病病史者或既往TRAb水平升高的女性，建议妊娠22周前测定TRAb水平。

甲亢孕妇的妊娠结局取决于其代谢异常是否得到很好的控制，T4水平的下降可以使高代谢状态得到缓解。孕龄期甲亢女性应该在备孕前达到甲状腺功能正常的稳定状态，甲状腺手术或者I治疗后6个月方可妊娠。孕期发现的甲亢或孕前未治疗达到稳定状态的甲亢患者，治疗的目的为阻断甲状腺素的合成，使用最小剂量的药物将FT4维持在正常值的上限水平。治疗药物选择为孕早期推荐使用丙基硫氧嘧啶（PTU）持续到妊娠16周［鉴于甲巯米唑（MMI）有致畸作用］，妊娠16周后仍然需要进行抗甲状腺治疗的患者，目前仍不清楚是继续PTU还是转为MMI。因为两种药物都有潜在的副反应，而换药可能导致一段时间内甲功控制不佳。美国甲状腺学会《年妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南》中未做出关于换药的推荐［11］。妊娠期服药的甲亢患者需每4周检测1次血清FT4/TT4和TSH水平。甲亢患者仍需监测其他指标包括孕妇血压、尿蛋白、孕期体重变化、胎儿生长发育情况和脐血流指标。在饮食方面，甲亢患者应进食富含蛋白质、维生素、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜果蔬，减少动物脂肪及过量盐的摄入，保证足够的睡眠和休息时间，保持愉快心情。适当补充钙剂。

赞赏

长按







































北京中科白癜风医院公益中国
中科白癜风公益惠民活动