宫颈机能不全中孕之殇二

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导读：宫颈机能不全是孕中期胎儿丢失的主要原因之一，一般发生在孕18-25周。胎儿存活率低，流产后容易引起的宫腔粘连等并发症。本期黄洁主任继续跟大家解读宫颈机能不全的治疗方法。

宫颈机能不全——中孕之殇（二）

医院生殖中心：黄洁

宫颈机能不全有哪些治疗方法？非手术治疗。包括怀孕后限制活动、卧床休息、骨盆支持器等，循证医学研究认为这些治疗的有效性均未得到证实，因而并不推荐应用；宫颈托在早产高危人群（如宫颈机能不全、双胎）中的防治效果显著，可延长分娩孕周、降低早产的发生率，对于宫颈机能不全高风险患者，选择性放置宫颈托潜在的获益是有限的。给予孕酮可以保持子宫肌肉松弛，宫颈局部应用孕激素还能够发挥抗炎作用，抑制炎症因子的释放，抑制细胞外基质的降解，继而抑制宫颈的软化与扩张；年ACOG指南推荐，阴道孕激素用于孕周＜24周、无早产史、偶然发现宫颈长度≤20mm无症状者，可以减少单胎妊娠早产风险。手术治疗。目前宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的唯一和有效方法。手术方法包括经阴道和经腹腔镜宫颈环扎术。经阴道宫颈环扎术：最经典的有McDonald和Shirodkar术。一般孕12～16周进行，术前应进行唐氏综合征的初步筛查；这两种术式不仅可以用于预防性宫颈环扎，还可用于宫颈扩张而胎膜未破时的紧急宫颈环扎；两种经阴道宫颈环扎术的疗效并无优劣之分。优点：操作相对简单，通过阴道手术，避免开腹，一旦难免流产或分娩发动，拆除缝线简单，，拆线后可以阴道分娩；缺点：仍然不能完全排除孕中期流产的风险；阴道操作缝合有增加感染的风险；一旦临产，环扎部位以上的宫颈内口依然扩张，会反射性诱发不可抑制的宫缩，宫口扩张，导致阴道环扎术存在一定的失败率。经腹/腹腔镜宫颈环扎术：对宫颈机能不全，由于宫颈畸形或缺失，无法行经阴道宫颈环扎的补救治疗，例如有的女性做过广泛性宫颈切除术、或宫颈过短、或宫颈瘢痕坚硬经阴道缝合困难、或曾经阴道环扎失败者。通常在中孕早期前后（孕10～14周），或者非孕期进行。优点：随着微创手术的发展，目前多用经腹腔镜宫颈环扎术，环扎位置更靠上；环扎带移位的风险减少；避免阴道手术感染；可将环扎带长期保留在宫颈，以利于未来妊娠；缺点：在妊娠期间需要两次经腹手术，即一次环扎术和一次剖宫产，环扎后万一孕期发生难免流产、死胎或畸胎需要终止怀孕，又不能经阴道分娩胎儿，不得不再次腹腔镜拆掉环扎带；手术费用高；如果临产来不及拆除环扎带，就有子宫破裂的风险。经阴道或经腹腔镜宫颈环扎术的选择建议对于宫颈机能不全的患者来说，常常纠结于该选择孕前还是孕中哪个时期手术。无论经孕中期阴道还是孕前经腹腔镜宫颈环扎术，均为有效的治疗方法，虽然腹腔镜宫颈环扎术比经阴道环扎术有更好的妊娠结局，但孕中期经阴道宫颈环扎术，也有重要的临床应用价值。对于广泛性宫颈切除术、宫颈锥形切除术、或宫颈过短、或经阴道宫颈环扎术困难、或阴道环扎失败者，则首选经腹腔镜宫颈环扎术，在非孕期或早孕期7-10周进行，孕周增加子宫增大，手术操作空间变小造成手术风险增加。对于年轻、很容易怀孕的宫颈机能不全者，考虑再次生育二孩的可能，建议首选经阴道宫颈环扎术，如阴道环扎失败，再选择非孕期经腹腔镜宫颈环扎术。对于反复多次流产、高龄女性、胎儿珍贵者，综合各方面因素考虑，建议首选成功率相对较高的经腹腔镜宫颈环扎术。对于辅助生育助孕后发生孕中流产、并临床诊断宫颈机能不全者，建议下次行单胚胎移植，在充分知情基础上，综合多方面因素，再选择手术时期和手术方式。非孕期检查没有明确诊断宫颈机能不全者，可以选择孕中期阴道B超筛查宫颈长度，如孕24周前出现宫颈长度小于25mm，经阴道宫颈环扎术是有效的，有助于显著降低早产发生。不推荐宫颈环扎的情况调查发现，对于单胎妊娠无孕中期流产、或无自发性早产史，宫颈长度在孕16-24周短于25mm的患者，宫颈环扎术后其早产率没有显著下降，因此不推荐常规进行宫颈环扎。如果孕妇为双胎妊娠，且B超检查提示宫颈长度＜25mm时，宫颈环扎可能增加早产的风险，因此也不推荐手术。总之，宫颈机能不全目前尚无公认、明确的诊断标准，建议有一次典型临床表现的孕中期流产的女性，应尽量及时明确诊断。宫颈环扎术的适应证和手术方式选择存在争议，经阴道和经腹宫颈环扎均为有效治疗方式。腹腔镜宫颈环扎术的成功率高，具有相应的手术优势，可作为经阴道宫颈环扎失败，或者不能进行经阴道宫颈环扎患者的首选治疗方式。

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