健康科普石汉平教授乳腺癌患者能怀孕

乳腺癌患者的生育问题，已经不是第一次遇到了。周一上午例行门诊，患者小李带着一脸忧愁走了进来，急切地诉说：“今天来除了检查，还有件事情想咨询。我先生和家人都想要我快点生个宝宝，您看以我目前的身体状况，可以要吗？”小李23岁，结婚3个月，年5月做了乳腺癌改良根治术，已经完成化疗、放疗，年1月开始在进行内分泌治疗。小李说丈夫是家中独子，老人家传宗接代的愿望特别强烈，现在压力很大。

由于很多患者发病前尚未生育，因此患病后的生育问题自然成为她们及其亲属十分关心的问题。今天就小李这个问题，我们对“乳腺癌患者的生育问题”进行下详细介绍。

（1）乳腺癌发病逐年上升

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来随着乳腺癌发病总人数的增加，年轻乳腺癌患者所占比例也明显增高。美国癌症协会医学数据库调查显示，年≤40岁乳腺癌的发病率从年的27.5/10万上升至年的32.8/10万，年的资料显示≤35岁乳腺癌发病率为34.4/10万；可以发现，年轻乳腺癌患者发病率呈逐年上升趋势。

（2）乳腺癌患者能否生育（生育能力）

乳腺癌是全身性的疾病，治疗也采用手术、化疗、放疗、内分泌治疗及靶向治疗等综合治疗。有些治疗手段如放疗、化疗，会损害患者的卵巢功能，导致月经紊乱、性功能障碍、闭经、甚至不孕。

化疗药物可引起化疗相关性闭经、绝经及不孕，其严重程度与患者年龄、治疗方案有关。年轻患者由于卵泡储备较多，因而发生卵巢早衰、提前绝经和闭经的风险相对较低。患者年龄越大，化疗后闭经越早，闭经几率越高。对于年龄40岁的乳腺癌患者，经CMF或CAE，FAC三药联合化疗6-9个周期，闭经发生率约为31%-38%。40岁的年轻乳腺癌患者一般在化疗后4-8个月发生闭经，而40岁的乳腺癌患者在化疗后2-4个月发生闭经。有报道称，40%40岁和76%40岁的女性乳腺癌患者在接受CMF方案化疗后发生闭经。

不仅如此，化疗相关性闭经还有方案特异性，含阿霉素方案闭经率较低；他莫昔芬属选择性雌激素受体拮抗剂，是绝经前激素反应阳性乳腺癌患者的常用药物。有研究显示他莫昔芬服用5年后，50%女性会出现潮热、盗汗、外阴瘙痒、阴道出血等类似围绝经期的不良反应，该药还会抑制排卵，引起月经失调，甚至增加子宫内膜癌的发病率2-4倍。但是，与一些化疗药物相比，其卵巢毒性较小，停药后，大多数患者的月经和排卵功能仍能恢复正常，只是接近绝经年龄的恢复可能性较小。

因此，美国临床肿瘤学会在年提出建议，在为生育年龄的肿瘤患者制定治疗方案前，医生应当告知其不孕的可能性，对于有生育要求的患者，应该做好保留生育能力的准备，常用方法有化疗期间的激素疗法、卵子及胚胎冷冻保存、卵巢皮质切片冷存与卵巢移植。

（3）何时生育

鉴于化疗、放疗等治疗方法的毒副作用，乳腺癌患者何时是最佳的生育时机呢？研究发现，放化疗后怀孕越早，流产、早产、低体重胎儿的几率越高。Mulvihill等对66名恶性肿瘤妇女进行了观察，发现化疗结束1年后怀孕的患者由于过早的暴露于药物环境中，其低体重胎儿、早产儿的数量明显增高。AngelaIves教授对西澳大利亚年到年间，年龄在15-44岁之间确诊乳腺癌后妊娠的妇女进行了回顾性研究，发现62名（54%）的妇女在确诊为乳腺癌2年之内妊娠，其中29人人工流产，27人生产，6人自然流产。

确诊为乳腺癌的妇女多被建议在完成最后治疗（手术、化疗、放疗、内分泌治疗等任何一种最后治疗手段）后等待至少2年再计划妊娠。不需要化疗、放疗及内分泌治疗者，可在手术2年后妊娠；不需要内分泌治疗者，应该在化疗和/或放疗结束2年后妊娠；需要内分泌治疗者，应该在内分泌治疗结束2年后妊娠。上述建议被当作一个指南予以推荐，但并没有大规模的循证医学证据，或者可以这样解释：乳腺癌的第一个复发高峰出现在术后2年，延迟怀孕的初衷是为了防止可能的早期复发，保证辅助治疗的完成。对于那些需进行辅助治疗的乳癌患者有意义，但对于早期乳癌而不需进行辅助治疗的患者不需拘泥。

由于病例中小李的内分泌治疗需持续5年，治疗后需要再等待2年，所以小李的理想妊娠时间应该是年以后。

（4）孕妇安全性

妊娠过程对患者有无影响，这方面的报道较少。瑞典KristinaDalberg等人报告，从-年间，瑞典医疗出生登记系统共记录的2,,个单胎婴儿中，有个胎儿的母亲接受过乳腺癌手术治疗，从手术治疗到怀孕的时间平均是37个月。所有接受过乳腺癌治疗的母亲，绝大多数的分娩过程没有出现意外；但是，接受过乳腺癌治疗的女性，其分娩过程中出现并发症、剖宫产、早早产(孕龄32周)的危险性显著增加。结论认为，接受过乳腺癌治疗的女性其生育过程总体上是安全的，但是这些妇女可能需要作为高危妊娠来对待，需要连续不断的进行监测和治疗。

（5）胎儿安全性

研究发现，45岁前被诊断为乳腺癌的患者产下活婴的机率仅为3%，而35岁前被诊断为乳腺癌的患者的足月妊娠率为8%。研究表明，乳腺癌患者中自然流产的发生率高于正常人对照组，乳腺癌患者的自然流产主要发生在怀孕的前20周。怀孕率的降低可能是由于辅助治疗使体内激素水平紊乱，以致于不能维持妊娠造成流产。

KristinaDalberg等人报告，接受过乳腺癌治疗的女性，其胎儿低出生体重的危险性显著增加，其胎儿发生出生缺陷的危险性也有增加趋势。Danish的研究也有类似结果。但对于这些胎儿的长期随访尚无报道。

（6）妊娠对患者预后的影响

传统观点认为，确诊为乳腺癌后妊娠会引起不良预后，特别是那些激素依赖性乳癌患者；但是，很多研究推翻了这一观点，甚至认为妊娠对预后有改善。

AngelaIves教授发现，乳腺癌诊断至少24个月后的继发妊娠与总生存率的改善相关（0.45，0.27-0.83），而在确诊6个月后妊娠的妇女中这种保护作用并不显著。也就是说，乳腺癌患者继发妊娠有助于改善总生存率。

法国学者对到年间在Strasbourg医院进行治疗的浸润性乳腺癌患者进行随访了名患者，其中6名在确诊2年内怀孕（4位流产，2位生产），17名在确诊2年后怀孕（3位自然流产，3位人工流产，1位宫外孕，10位生产），其中2人生育后发生远处转移而死亡，1人在诊断乳腺癌3年后生育，虽然发现肺癌和脑转移，但仍然健在，1人局部肿瘤复发，但是总的预后是好的，18名患者在个月随访中生活良好。由此得出结论，怀孕更适合那些预期生存时间长的患者，乳腺癌的预后与疾病的分期有关，而不是怀孕等情况。

西雅图FredHutchinson癌症研究所BethA.Mueller博士指出，在许多流行病学研究中尚未发现生育对乳腺癌生存率有负面作用。研究人员选取例确诊后生育的乳腺癌患者进行研究，同时选取例诊断后未生育的患者作为对照人群，结果发现，与患乳腺癌后未生育的乳腺癌者比较，患乳腺癌后生育的乳腺患者的死亡率降低了46%，提示乳腺癌患者治疗后的生育可能对患者本人有一定的保护作用。

（普外科石汉平耿凤勇）

专家介绍

石汉平，医学博士、外科学教授、主任医师、博士生导师、美国外科学院院士（FACS），医院肿瘤中心/普外科主任，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会主任委员

出诊时间：星期一(上午)

专业特长：对胃癌、结直肠癌、腹膜后肿瘤、乳腺癌、甲状腺肿瘤的手术治疗有丰富的临床经验；对80岁以上超高龄老人的外科手术、中晚期肿瘤患者的综合治疗、外科危重病/疑难杂症的诊断和处理、临床营养评估与干预有独到的体会；首创“零输血手术”理念，极大地减少了手术失血量及并发症，显著提高了手术安全性及治疗效果；首创肿瘤代谢调节治疗，得到国内外专家的高度评价和一致认同，成功地挽救了一大批中晚期肿瘤患者。

耿凤勇医院普外科乳腺组副主任医师

专业特长：各种乳腺疾病及乳腺良恶性肿瘤的诊断及治疗。如，乳腺良性肿瘤的环乳晕微创治疗；早期乳腺癌的小切口治疗(保乳术和保腋窝手术)；局部晚期乳腺癌、转移性乳腺癌的综合治疗；乳腺癌患者的心理治疗；新辅助治疗和内分泌治疗；临床不能触及的乳腺可疑病灶治疗；乳头溢血的微创治疗；浆细胞乳腺炎的保留乳头、乳晕的手术治疗，乳腺癌个体化治疗、辅助化疗、内分泌治疗及心理治疗。对乳腺良性肿瘤采取环乳晕美观微切口及乳腺癌改良根治术、保乳术具有娴熟的手术技巧；对乳腺癌术后综合治疗及晚期乳腺癌治疗具有丰富临床经验。

出诊时间：星期一(全天)星期四(下午)星期五(下午)

普外科-