嵇富海教授产科麻醉

随着人类社会的进步和现代医学的发展，产妇死亡率明显下降，这和麻醉方式、麻醉技术、麻醉设备等改善有关，但产科常用麻醉方式与麻醉药物对于产妇预后存在着不同程度的影响，提高分娩质量及改善产妇预后仍然是麻醉医师追寻的目标。

年，Simpson医师第一次使用氯仿实施分娩镇痛获得成功，并将分娩镇痛的观察结果发表在《柳叶刀》杂志，至此标志着分娩镇痛历史的开端。英国医生Johnsnow于年为英国维多利亚女王实施分娩镇痛，此后，这项技术迅速在欧洲得到了推广。

19世纪早期，产科麻醉使用复合镇静催眠的方法（吗啡和东莨菪碱），后来由于该方法对新生儿的呼吸有一定的影响而放弃；19世纪中期，全麻比例逐渐增加，但相关并发症也有所增加；19世纪80年代，推管内麻醉在产科开始广泛使用，之后腰硬联合、腰麻成为产科麻醉的主要方法。

分娩镇痛可真正提高母婴健康和安全，是每一位产妇和胎儿的权利。分娩镇痛有多种实施方法，如硬膜外镇痛、腰硬联合镇痛、阿片类药物镇痛、吸入性麻醉药物镇痛、非药物性镇痛等，分娩镇痛通过阻断伤害性刺激的传入和交感神经的传出，可有效减少儿茶酚胺、促肾上腺皮质激素（ACTH）和皮质醇的释放，从而降低产妇的应激反应，并减少由疼痛引起的心输出量增加和血压升高。

硬膜外分娩镇痛

硬膜外镇痛具有临床镇痛效果确切、便于调控、对母婴影响小、产妇清醒能主动配合、满意度高等优点，是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法之一。

硬膜外局麻药剂量　一篇于年发表在JournalofClinicalAnesthesia的荟萃分析对比了低浓度与高浓度局麻药对分娩镇痛的影响，研究结果显示，与高浓度局麻药相比，低浓度局麻药（0.1%布比卡因或0.17%罗哌卡因）进行分娩镇痛可降低产钳使用率，研究者分析这可能与局麻药降低后运动阻滞程度减少有关。因此，使用低浓度局麻药的产科患者预后更好。

经硬膜外患者自控镇痛（PCEA）　是否需要背景剂量？在一项于年发表在AnesthesiaAnalgesia的研究中，研究者共回顾分析了9项持续硬膜外输注（CEI）和间断硬膜外间隙给药（IEB）对分娩镇痛作用的随机对照研究，结果表明，无背景剂量的IEB是一个非常吸引人的概念，目前的循征医学证据也充分证实IEB能够减少局麻药用量，提高产妇满意度。

阿片类药物分娩镇痛

瑞芬太尼目前最常用于硬膜外分娩镇痛，一项于年发表在EuropeanJournalofAnaesthesiology的研究，共纳入39例产妇，研究者将所有产妇随机分为瑞芬太尼静脉镇痛组和硬膜外镇痛组，旨在比较两种方法的镇痛效果和副作用。结果提示，瑞芬太尼静脉镇痛与硬膜外镇痛对分娩镇痛的效果俱佳，瑞芬太尼虽可以达到满意的镇痛效果和新生儿预后，但对母体的镇静和呼吸抑制作用较强。

瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，持续使用无蓄积效应，对产妇可提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显副作用，是产科麻醉诱导的首选阿片类药物。一篇于年发表在BritishJournalofAnaesthesia的文章对比了瑞芬太尼、芬太尼及哌替啶的镇痛效果，结果证实，在治疗后的第一小时内，瑞芬太尼PCA无痛分娩镇痛效果优于哌替啶、芬太尼，但在治疗后3小时后，三组镇痛评分都恢复到治疗前水平。

麻醉技术的选择应该做到个体化，对绝大多数剖宫产产妇而言，首选椎管内麻醉；在需要术中抢救复苏（如子宫破裂、脐带脱垂、严重胎盘早剥造成的大出血）时，首选全麻。

硬膜外麻醉　麻醉效果良好，麻醉平面和血压较容易控制，对母婴安全可靠，但是硬膜外麻醉局麻药用量较大，应警惕局麻药中毒等不良反应。具体预防措施包括注药前回抽，给予实验剂量等。

蛛网膜下腔麻醉（腰麻）　腰麻起效迅速、麻醉成功率高、肌松完善，但是麻醉时间有限，产妇容易出现低血压。

联合蛛网膜下腔与硬膜外腔阻滞（腰硬联合）　腰硬联合起效迅速、阻滞完善，且能延长麻醉时间。笔尖式穿刺针对硬脊膜的损伤小、容易愈合，明显减少了脑脊液的外漏，使头痛等并发症发生率大大降低。

全身麻醉　全麻适用于有椎管内麻醉或区域阻滞麻醉禁忌证、术中须抢救和确保气道安全的产妇。全麻诱导迅速，可立即开始手术；保证气道和通气的最佳控制；减少了血容量不足时低血压的发生，但是可能发生反流误吸、新生儿抑制、术中知晓、插管拔管困难等问题。既往多项研究表明，全麻的产妇死亡率高于椎管内麻醉，单次腰麻优于硬膜外，费用更低，具有经济效益。