高龄助孕前宫颈上皮内瘤变的评估及处理

1.目的及意义

宫颈上皮内瘤变（CIN）是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变统称，包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中连续的过程。常发生于25~35岁妇女。HPV感染是宫颈癌发生的必要条件，而高危HPV感染是宫颈上皮内瘤变/宫颈癌发生的主要因素。

2.流行病学

流行病学调查发现CIN与HPV感染、多个性伴侣、吸咽、性生活过早、性传播疾病、经济状况低下和免疫抑制等相关。

3.宫颈上皮内瘤样病变的诊断及对妊娠的影响

（1）临床表现：多数病例无临床症状，可以是白带增多、接触性出血及异常阴道流血。

（2）妇科检查：子宫颈表现可呈糜烂状、结节状。如病变位于颈管内则容易遗漏。

（3）病理学检查：宫颈上皮内瘤样病变分为3级：

CINI：细胞异型性轻，异常增殖细胞位于上皮层下1/3，中表层细胞正常；

CINII：细胞异型性明显，异常增殖细胞限于上皮层下2/3，未累及表层，基底膜完整；

CINIII：细胞异型性显著，异常增殖细胞扩展至上皮层的2/3以上可达全层，基底膜完整。

4.宫颈上皮内瘤样病变的孕前咨询、评估

妊娠期由于高雌激素水平状态对宫颈影响较大，可使宫颈体积增大、柱状上皮增生，暴露在阴道酸性环境，鳞状上皮化生发生增多。这是宫颈癌前病变和浸润癌发生的潜在病因。所以孕前，特别是高龄女性需对宫颈病变时行诊断。

（1）低级别上皮内病变（LSIL）的处理：主要为CINI以及CINIIp16阴性者，约60%低级别上皮内病变可自然消退。若细胞学检查为LSIL及以下，建议每12个月检测HPVDNA或每6~12个月复查宫颈细胞学，无异常继续备孕。若细胞学为高度鳞状上皮内病变（HSIL）而宫颈活检组织学诊断为低级别上皮内病变且阴道镜检查充分、ECC阴性者，可选择6个月行阴道镜和细胞学检查进行观察，反之，若阴道镜检查不充分或ECC阳性者建议予以子宫颈诊断性锥形切除术。

若在随访过程中病变发展或持续存在2年，宜进行治疗。阴道镜检查充分者可采用局部物理治疗或局部切除，阴道检查不充分者推荐行子宫颈诊断性锥形切除术。

（2）高级别上皮内病变（HSIL）的处理：包括CINIII及CINIIp16阳性者。阴道镜检查充分的高级别上皮内病变或行物理治疗或子宫颈锥形切除术，治疗后4~6个月复查，无异常可妊娠；阴道镜检查不充分的高级别上皮内病变通常采用子宫颈锥形切除术，包括子宫颈环形电切术（LEEP）和冷刀锥形切除术。治疗后3个月复查宫颈细胞学、HPV及阴道镜检查，无异常可妊娠。

（3）HPV感染：依据不同型HPV感染与癌发生危险性高低分为低危型、高危型。HPV感染本身不会导致女性妊娠困难，但一些HPV所致的癌前病变的治疗（LEEP手术等）可能会使女性受孕率下降。因此对于感染了HPV的高龄女性，如果没有癌变，可先行考虑妊娠并随访HPV及TCT。

HPV感染并不影响胎儿正常发育，所以HPV阳性可以妊娠，但合并尖锐湿疣感染的HPV阳性，不建议妊娠。

引自《高龄女性不孕诊治指南》