宫腹腔镜联合完全双角子宫成形术后成功分娩

选自：中华妇产科杂志年10月第50卷第10期第-页

作者：夏恩兰、于丹、黄晓武、马宁、肖豫、曲静

双角子宫是1种常见的对称性子宫畸形，其发生率约占子宫畸形的13.6%[1]；发生原因为在胚胎发育过程中，两个副中肾管（Müllerianduct）融合后，中段未完全吸收，形成1个子宫颈、2个宫腔，宫腔上部及宫底部呈分叉状，未吸收的隔板末端呈钝圆形。40%的双角子宫孕期可引起流产、早产[2]，也可能有分娩异常或不孕等[3]。双角子宫根本的治疗方法在于将2个狭窄的宫腔融合成为1个正常形态的宫腔。传统的手术方法为开腹子宫成形术(Strassmanmetroplasty)。随着宫腹腔镜联合手术的成熟和普遍应用，首都医院宫腔镜中心于年10月至年10月共行宫腹腔镜联合完全双角子宫成形术10例，其中4例成功分娩5次，另有3例未孕、1例因男性因素不孕、2例失访。现报道如下。

一、临床资料

4例患者年龄20~41岁，有1例早期妊娠2个月余自然流产3次，余曾中期妊娠自然流产1~3次，中期妊娠流产孕周17~27周，平均22.3周。

宫腹腔镜联合手术时间90～min，平均手术时间min，术中出血50~ml，平均出血量.5ml；术后病率为0。有1例术后放置宫内节育器（IUD）。1例曾于第3次妊娠孕14周时诊断为“子宫颈机能不全”而行经阴道子宫颈环扎术，于此次宫腹腔镜联合子宫成形术后1年行腹腔镜环扎带子宫颈峡部环扎术。4例患者于术后23～35个月第1次分娩，平均28.5个月。有1例于产后4年第2次妊娠并分娩；4例患者共5次妊娠，5次妊娠的孕周34周+6～39周+1，平均孕周37周+1，均为剖宫产术分娩，新生儿出生体质量2~g，平均g。见表1。

宫腹腔镜联合手术后，例2患者放置T形IUD，并口服雌、孕激素2个疗程；术后2个月宫腔镜二探术取出IUD时，发现宫腔粘连，经宫腔镜宫腔粘连分离术（TCRA）治愈。其余3例患者术后均未放置IUD，只口服雌、孕激素2个疗程，术后2个月宫腔镜二探术时宫腔形态均正常。所有患者术后有效避孕1年。

二、手术方法

1.器械：

宫腔镜为8.5mm连续灌流等离子双极电切镜，腹腔镜为S7电子腹腔镜系列；均为日本Olympus公司生产。

2.探查盆腹腔：

患者取头低臀高膀胱截石位，腹腔镜取4孔法，气腹压维持在12mmHg（1mmHg＝0.kPa）。4例患者的子宫底部均较宽，宫底中央及子宫前后壁均有凹陷，状似菱角。例1患者腹腔镜见膀胱与直肠之间有约4cm宽、3cm厚的脂肪垫相连，子宫隐藏在脂肪垫后方；抓钳推开脂肪垫及肠管，见子宫底，宫底中央及子宫前后壁均有凹陷。双角子宫的分叉处高低不等，例1患者属高者，仅见凹陷，例3患者属深者，达子宫颈上1/3。4例患者的双侧输卵管及卵巢均正常，盆腔其他部位及腹腔均无并存病变。

3.探查宫腔：

倒转患者为水平位，放入阴道窥器，子宫颈钳夹持子宫颈并向外牵拉，探针探查子宫颈外口至两侧宫角深度。在腹腔镜监护下，Hegar扩张器逐号扩张子宫颈管至12号，膨宫压力mmHg，灌流液流速～ml/min，置入宫腔镜，顺序观察子宫颈及宫腔、隔板及双侧输卵管开口状态、子宫各壁及子宫颈管内膜等。4例隔板末端均接近于子宫颈内口。

4.手术步骤：

（1）横向切开隔板及宫底：在腹腔镜监护下，宫腔镜安装针状电极，横向划开子宫隔板，向上逐渐划开两侧子宫底肌壁，直至划开宫底浆膜层，形成人为子宫穿孔，宫腔完全与腹腔相通。腹腔镜不断抽吸涌入盆腔的灌流液。倒转患者至头低臀高位，腹腔镜单极电铲继续横向切开两侧子宫底至距宫角内侧1～1.5cm。例1患者在腹腔镜下切开覆盖于子宫体上方的脂肪垫后，完成上述操作步骤。

（2）纵向缝合子宫体：用0号可吸收缝合线薇乔线缝合两侧宫底浆肌层，融合成1个宫底，继而间断或8字缝合子宫前后壁的浆肌层，闭合宫腔，共5~11针，成形术毕，子宫外形基本正常。例3、4患者的子宫创面覆盖防粘连膜。

三、讨论

1.完全双角子宫成形手术的演进及现状：

子宫是受精卵着床、胎儿生长发育的场所，子宫形态与功能异常，会导致不孕、流产、早产、胎儿生长受限或分娩碍[4]。

双角子宫为副中肾管发育不全造成的对称性子宫发育畸形，手术治疗可改善子宫形态，扩展宫腔面积，减小宫内压，改善子宫内膜血流，有利于受精卵着床、防止流产、改善生殖预后[3-5]。恢复生育能力的双角子宫成形手术涉及到打开宫腔并侵及子宫内膜，术后瘢痕形成，有可能造成宫腔粘连或狭窄，反而影响生育。因此，减少成形手术的创伤十分重要。传统的完全双角子宫治疗方法为开腹子宫成形术（即Strassman开腹子宫成形术），创伤较大。多年来内镜的实践已证明，宫腹腔镜手术较开腹或阴式手术创伤小，组织损伤少，术后盆腔粘连概率低。年，已有学者采用腹腔镜联合阴式途径行双角子宫成形术，术后成功妊娠并剖宫产术分娩[6]。

年，Heinonen[5]报道，宫腔镜治疗32例纵隔子宫，术后胎儿成活率由13%提高到91%。年，Zlopasa等[7]报道，宫腔镜纵隔和双角子宫成形术能明显改善生殖预后。宫腔镜子宫成形术以其微创及有效，已经合理地替代了开腹手术。

近年来，应用生理盐水灌流的双极电切镜问世，避免了单极电切镜应用非电解质灌流液导致的低钠血症并发症的发生，提高了宫腔镜手术的安全性。年，Litta等[8]比较63例不全子宫纵隔患者单、双极宫腔镜子宫成形术的可行性、安全性和生殖预后，42例用双极、21例用单极，结果显示，手术时间单极20.5min，双极15.4min，两者相比有差异，提示双极电切镜优于单极，但两组的妊娠率、分娩率和自然流产率相似。年，Alborzi等[9]首报了腹腔镜双角子宫成形术，患者为双角子宫和双子宫各2例，均有两次孕5个月的自然流产，宫腔镜检查后腹腔镜融合子宫，3个月后行宫腹腔镜二探术，结果显示，4例均获得融合成为1个宫腔的子宫且宫腔能耐受高压。可以认为，新的腹腔镜双角子宫成形术微创，是可以接受的替代开腹矫形手术的方法。

本文报道的宫腹腔镜联合完全双角子宫成形术，是先用宫腔镜自宫腔切通隔板，直达腹腔，然后腹腔镜下向两侧宫角延长切口；对隔板较厚者，例如双角纵隔子宫[10]，较用腹腔镜直接从双角分叉处切开隔板并切穿宫底，容易成功，为本术式的明显优点。

2.畸形子宫与子宫颈机能不全：

Abramovici等[11]指出，畸形子宫的子宫颈肌肉成分增加、结缔组织减少，子宫颈不足以对抗妊娠后增加的不对称的宫腔压力，而致流产、早产。Abramovici等[11]曾为15例有反复流产和早产史的子宫畸形患者，在孕11~12周行子宫颈环扎术；此15例并无子宫颈机能不全的临床或影像学证据，术后13例足月产、2例早产，新生儿均存活。据此，Abramovici等[11]认为，对因子宫畸形而不孕者，在考虑手术矫形之前，尽管缺乏子宫颈机能不全的证据，推荐先行子宫颈环扎术，以延长孕周，提高胎儿存活率。年，Golan等[12]报道，子宫畸形患者有30%合并子宫颈机能不全，双角子宫者子宫颈机能不全的发生率高达38%。近几年，畸形子宫与子宫颈机能不全的相关性受到重视。年，Yassaee和Mostafaee[13]比较40例子宫畸形孕妇，其中双角子宫32例，21例行子宫颈环扎术，76.2%足月分娩，23.8%早产；11例未行子宫颈环扎术，27.3%足月分娩，72.7%早产；两者相比有差异。因此认为，双角子宫行子宫颈环扎术能有效预防早产。年，Chifan等[14]回顾性及前瞻性研究例中期妊娠妇女经阴道超声测量子宫颈长度，结果显示，凡宫口开大2.5cm或长度缩短2cm者全部早产；49例子宫颈机能不全患者中，单角子宫8例，双角子宫11例，纵隔子宫30例。因此认为，经阴道超声诊断子宫颈机能不全十分有用。畸形子宫妊娠的处理必须考虑子宫颈机能不全的问题，于孕16～20周连续超声检查评估子宫颈状态，在子宫颈内口呈漏斗状或子宫颈长度4cm时，及时行子宫颈环扎术。

本组例3患者晚期流产3次，第3次妊娠孕14周时诊断为子宫颈机能不全，行经阴道子宫颈环扎术失败，于孕20周流产；双角子宫融合后1年行腹腔镜子宫颈环扎术，术后妊娠至足月，于孕39周+1剖宫产术分娩并获活婴。

宫腹腔镜联合完全双角子宫成形术较开腹子宫成形术微创，孕期应密切







































北京哪家医院白癜风比较好
北京哪家医院能治好白癜风