CDS2015杨慧霞教授谈妊娠合并糖尿

随着我国经济发展，人们生活方式改变，糖尿病发病率日益升高，发病年龄年轻化，糖尿病合并妊娠的情况日益严重。同时，二胎政策开放使孕妇平均年龄增加，孕期体重过度增长，将导致孕期新发糖代谢紊乱即妊娠期糖尿病（GDM）的发病率不断升高。妊娠合并糖尿病的管理面临更大的挑战。

高血糖对妊娠的不良影响持续存在

?孕前、孕期：糖尿病导致多种不良母婴妊娠结局

糖尿病影响胎儿宫内正常生长发育及分娩，造成流产、胎儿畸形、巨大儿、胎儿发育成熟延迟、死胎等风险；对新生儿则增加早产、产伤、低血糖、呼吸窘迫综合症的风险。

糖尿病易伴发高胰岛素血症、蛋白尿、高血压等，影响孕妇正常妊娠及分娩过程。孕期随着血糖水平升高，孕妇的血压水平、难产发生率均显著增加。

?产后：妊娠期糖尿病影响母亲及子代未来健康

有GDM史的妇女产后远期发生2型糖尿病、代谢综合症和心血管疾病的风险增加。孕期宫内高血糖及血糖波动是导致子代发生远期不良结局，如代谢紊乱、认知障碍的重要因素。胎儿期的宫内高血糖暴露史已经成为成人糖尿病的危险因素之一。

阻断恶性循环，减少糖尿病发生

国际妇产科联盟(FIGO)于年10月发布的GDM诊治指南中特别指出孕期母体的能量物质，包括糖、脂肪及蛋白质供给过度时，会使胎儿发生高胰岛素血症，导致胎儿宫内过度代谢，产生巨大儿。

宫内高能量负荷会增加胎儿胰岛细胞负担，儿童期易发生肥胖，青少年期易发生糖耐量异常（IGT），成年期易发生孕前糖尿病（PGDM）或是GDM，而孕期宫内高血糖环境又对后代发生不良影响，由此形成恶性循环。因此，要减少糖尿病的发生，就应阻断这个恶性循环。

妊娠合并糖尿病全程管理原则与治疗策略

?管理原则：孕前详计划，孕期严达标，产后重随访

孕前详计划即做好孕前咨询、良好控制血糖、评价糖尿病并发症、合理使用药物。孕前糖尿病尽量控制血糖后再怀孕，应使HbA1c6.5%，使用胰岛素者HbA1c7%。

对于病程比较长的糖尿病妇女应评价微血管并发症情况，如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等。对于增殖型糖尿病视网膜病变者应在孕前先行激光治疗，并维持孕期血糖平稳。如已有心血管疾病、明显肾功能减退等严重糖尿病并发症时，则不建议妊娠。应停用某些药物，如ACEI类药物等。

孕期严达标即良好控制血糖、监测孕妇并发症状况、监测胎儿发育状况。孕期需尽量控制血糖接近正常孕妇孕期的血糖水平，同时避免低血糖发生。

PGDM孕期血糖控制目标为餐前、夜间及空腹3.3～5.6mmol/L，餐后峰值5.6～7.1mmol/L，HbA1c6.0%。GDM孕期血糖控制目标为餐前≤5.3mmol/L，餐后1小时≤7.8mmol/L，餐后2小时≤6.7mmol/L，夜间不低于3.3mmol/L，HbA1c5.5%。

产后重随访即维持生活方式干预、定期随访。GDM孕妇产后6-12周应随访，行OGTT。有再孕计划者，下次孕前应行OGTT，如血糖正常，孕24-28周仍需再行OGTT。无再孕计划者，每3年行OGTT，以观察是否转为2型糖尿病。

?治疗策略：全程饮食和运动干预，孕前及时转换胰岛素，孕期及时起始胰岛素

FIGO在GDM指南中强调了孕期健康生活方式对孕期血糖管理的重要性。85%的GDM仅生活方式干预后即可血糖达标。而血糖未达标的GDM，根据中国妊娠合并糖尿病诊治指南（），应予胰岛素治疗。PGDM孕前应将口服降糖药转换为胰岛素。

妊娠合并糖尿病的胰岛素治疗方案优化

?胰岛素类似物vs.人胰岛素的安全性、有效性优势

为实现孕前、孕期良好血糖控制，需选择符合生理特点的胰岛素治疗方案。孕期随着孕周的增加，胰岛素抵抗越来越强，尤其餐后胰岛素的分泌要比非孕期增加2-5倍才能维持餐后血糖的平稳。

速效胰岛素类似物，如门冬胰岛素，对于控制餐后血糖有明显优势，并且餐时注射，灵活方便。门冬胰岛素与地特胰岛素（长效胰岛素类似物）妊娠期间安全降糖也已被广泛认证。

一项在18个国家63家研究中心进行的开放、随机、平行对照研究显示（n=），1型糖尿病孕前、孕期使用门冬胰岛素治疗较人胰岛素治疗有更平稳的血糖谱，改善不良妊娠结局。另一研究显示，1型糖尿病患者孕前、孕期使用地特胰岛素治疗较中效胰岛素NPH治疗有更佳血糖谱，低血糖发生少。

结语

孕前、孕期高血糖导致多种不良母婴妊娠结局，还影响母亲及子代的未来健康。

妊娠合并糖尿病的治疗与管理需贯穿全程，应遵循「孕前详计划，孕期严达标，产后重随访」原则，全程饮食、运动干预，需要进行药物干预的患者，应及时启用胰岛素干预。在孕前、孕期可使用胰岛素类似物，更好模拟生理性胰岛素分泌，更好控制血糖，改善母婴预后。