浅谈妇产科手术

妇产科手术对妇产科疾病的诊治起到至关重要的作用。妇产科手术主要涉及女性生殖器官，尤其是子宫(子宫体和子宫颈)、卵巢、输卵管、阴道等，与女性的生育关系密切。妇产科手术不但可在即时或随后明确诊断，并获得疗效，解除病痛、危象或拯救生命，还可在术后对近期或远期的生活质量、内分泌功能、生育和生存期产生最大的益处。当然也可因手术决断错误，手术效果不佳，对病人生育和生存质量产生影响。妇产科手术包括开腹、经阴道及腔镜等不同途径，其中微创的理念在医学发展之初，就是治疗原则，是手术的一种追求，但不是治疗的最终目的，应在治愈疾病基础上微创，最终在治疗中减小损伤，减少出血，促进术后恢复，使创口愈合更为美观，最大程度地保留女性的生殖器官和内分泌功能及生殖功能。

1妇产科手术应重视保护生育和生理功能

对年轻患者，保留生育功能或使月经按期来潮，对心理和生理有利。子宫肌瘤剔除时，一次手术可剔除单个、几个到几十个肌瘤。缝合时保持输卵管通畅，术后妊娠率可达50%～60%，术后应避孕半年至1年。妊娠及分娩期应注意子宫破裂等可能。手术剔除子宫肌瘤时，防止出血过多，要缝合良好，防止死腔积血，引起继发感染;子宫切口表面尽量避免形成粗糙面以致粘连，甚至肠梗阻;尽量避免在肌壁做肌瘤剔除时贯通宫腔，以致出血、感染及术后子宫腺肌病等发生;部分黏膜下肌瘤可在宫腔镜下摘除。多发性子宫肌瘤剔除时，应避免在子宫表面做多个切口，从而遗留下多个糙面。一般在前壁采取直切口，从中线进入，因中线出血最少，从一个切口进入，逐个剔除邻近肌瘤。缝合时勿将子宫内膜带入肌瘤以致子宫腺肌病可能。子宫前壁创面有时需用膀胱反折腹膜或大网膜遮盖，有时需缩短圆韧带，使子宫前倾前屈位。如子宫肌瘤位于后壁，则基本操作要领如前。

先天性生殖道畸形是妇产科较常见的问题之一，可造成不孕不育，也可造成妊娠、分娩及计划生育工作中的困难。有些畸形可予手术矫正，但术前须确诊。以往对纵隔子宫需开腹手术，术后易致盆腔粘连、子宫瘢痕、妊娠后需剖宫产等，现今采用宫腔镜下电切割，有效率高，术后病率低。

尽量保护卵巢及其功能:女性生育能力随年龄的增长而下降，但个体差异极大，除年龄因素外，还必须考虑个体卵巢的实际储备能力。卵巢储备能力随年龄的增长而降低，卵巢储备能力降低也是女性不孕的重要原因之一。卵巢储备能力降低的主要原因是卵泡数目的减少和卵泡质量的下降，包括卵母细胞和颗粒细胞。具体因素如下:(1)年龄。(2)卵母细胞内线粒体DNA突变，导致线粒体功能异常。(3)卵巢储备功能下降的妇女黄体化颗粒体外培养产生急速减少，颗粒细胞增殖下降，凋亡增加。(4)卵巢损伤。如手术、电凝、激光。(5)炎症。可影响排卵和内分泌功能。(6)血供可因子宫切除、附件切除、输卵管手术、栓塞治疗而受影响。(7)机械梗阻。(8)卵巢自身病变和发育、遗传、免疫等因素。

在临床诊治过程中，尤是手术时对卵巢应特别仔细、认真，切割、钳夹卵巢组织应轻巧和避免大块钳夹损伤，不随意切除正常卵巢组织，理由为:(1)妇产科中的一句格言为“两个卵巢比一个卵巢好，一个卵巢比少许正常卵巢组织好，留少许正常卵巢组织比没有好”，充分说明卵巢对女性至关重要。(2)正确剥除卵巢囊肿、肿瘤，尽量减少正常卵巢组织丢失;电凝止血切忌大面积烧灼及烧灼过深，恰当调整电凝功率。(3)正确掌握可影响卵巢血供手术的适应证，防止减少卵巢血供。(4)了解及掌握手术的大体标本和病理结果，正确指导切除器官及其范围。(5)术后对保留的卵巢应定时妇科检查并采用B超、内分泌、肿瘤标志物等监测。

青春期子宫内膜异位症早期诊断并恰当治疗甚为重要，能阻断病程进展，减少婚后不孕。中国青少年女性子宫内膜异位症者中卵巢内异囊肿病例较多。从保护女性生育功能而言，在手术治疗子宫内膜异位症、卵巢巧克力囊肿时应特别仔细和小心。在剔除卵巢囊肿和卵巢良性肿瘤时，往往在超过90%以上的病例囊肿周边带有正常的卵巢组织，而且是保守性估计。

卵巢黄素囊肿多见于葡萄胎和妊娠滋养细胞肿瘤。此外双胎妊娠、妊娠期高血压疾病、足月妊娠等情况下也偶有发生。卵巢黄素囊肿不属于肿瘤，除发生扭转、破裂等出现急腹症需处理外，不需切除。可在超声或腹腔镜下穿刺、抽液；即使发生扭转也尽量保守处理，扭转持续时间不久，腹痛不明显者，卧床休息常可自行缓解，也可在腹腔镜下抽吸囊液和复位;破裂者也可在腹腔镜下处理(抽吸、电凝止血或缝合等)，除非发生扭转时间长、卵巢已坏死则手术切除。剖宫产时也可抽吸囊液，切勿轻易切除卵巢。但临床经验缺乏的医生，极易把卵巢黄素囊肿误认为肿瘤而切除，使患者失去卵巢，影响生育、内分泌功能和生活质量。

对卵巢肿瘤行腹腔镜手术时均会致包膜破裂，术前尚难以确定是否有恶性可能，若为恶性则成为Ⅰc期。年美国妇科肿瘤年会指出，术中包膜破裂和腹腔冲洗液细胞学阳性是早期上皮性卵巢癌的不良预后因素，多因素分析中也表明术中包膜破裂是预后不良因素之一，且是独立的不良预后因素。在难以完全确定为良性、交界性或恶性时，腹腔镜处理也难以保证恶性细胞、组织等外溢于收集袋，所以处理应慎重，特别注意术后的化疗和随访，上述情况经腹腔镜处理后至少观察5年，以评定其作用和价值。青少年卵巢肿瘤手术时其肿瘤类型、就诊方式、治疗原则、预后、卵巢功能、生育等，均有别于其他年龄妇女。保留生育功能是青少年女性的特殊问题。生殖细胞肿瘤只要子宫及对侧卵巢未受侵，不论期别均可保留生育功能，甚至无卵巢组织也可保留子宫，术后行激素替代治疗(HＲT)和辅助生殖技术。无性细胞肿瘤、年轻者尽量保留生育功能，切除患侧附件，术后化疗敏感。凡保留生育功能的手术均有炎症、粘连，影响输卵管通畅之可能，切除一侧附件，受孕机会也会减少;术中卵巢活检也易造成卵巢周围粘连，影响卵巢功能;术后化疗对卵巢功能也会造成损伤，甚至导致卵巢早衰，影响储备能力。对输卵管手术均应予以重视，应使输卵管有足够长度(输卵管短于4-6cm时妊娠率很低)、正常形态和结构，具有正常的血供。输卵管上皮随月经周期有正常的变化，输卵管液的组成和功能正常，使输卵管对生育(精子和卵子输送、精子获能、孕卵输送、胚胎早期发育)能正常发挥作用。不孕症妇女做输卵管通液术和造影术时应掌握适应证，防止术后盆腔感染或术后输卵管妊娠。输卵管成形术(包括输卵管粘连分离术、造口术、吻合术、输卵管子宫植入术)不论开腹或腹腔镜下手术均宜充分暴露术野，预防术后粘连。组织损伤、干燥、渗血、感染、异物，均为引起粘连的原因。成形术自始至终均应预防粘连并采取相应措施。

2重视妇产科手术后粘连的防治

预防妇科手术粘连的基本原则为如下6点:(1)术前充分告之患者，知情同意。(2)腹部手术时减少术后粘连。(3)医生在进行卵巢、子宫内膜异位症、输卵管、子宫肌瘤切除、粘连松解术等手术时，应最大限度地减少患者的粘连。(4)高超的外科手术技巧是减少粘连的基础，应用放大技术处理手术视野内的组织，







































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