医保一体化明起实施，政策文件太长不想看

医保一体化，事关你我他！医保政策解读

年1月1日起，我市在全省率先实施医保一体化改革，将涉及到全市近万参保人。此次医保政策调整具体有哪些内容，顺德社保为您慢慢解读。

◆一、医保一体化究竟是指什么？

本次医疗保险一体化改革，于年1月1日实施，是指整合现行的职工医疗保险、居民医疗保险、居民门诊三项制度，建立由基本医疗保险一档、二档构成的基本医疗保险城乡一体化医保制度。

◆二、改革后，医保的两个档次（一档、二档）有何差别？

一档：包括住院医疗待遇、家庭病床待遇、门诊特定病种待遇、门诊慢性病种待遇、普通门诊待遇、一次性生育医疗补贴和大病保险待遇。

二档：一档待遇+个人账户待遇。

◆三、各类人员可选择的参保档次

·居民身份的参保人只参加一档，按年缴费。

·灵活就业人员只参加一档，按月缴费。

·职工身份的参保人可参加一档或者二档，按月缴费。

表1参保档次选择表

参保人员类别

可选择的参保档次

征缴方式

备注

职工身份

基本医保一档或二档

由地税部门统一按月征收

在每个自然年度结束之前选择下一自然年度参保档次，一旦选定，一个自然年度内不得调档。

居民身份

基本医保一档

由社保经办机构统一以自然年度（每年1月1日至12月31日）按年征收医保费

以居民身份参保的年限不计算为职工缴费年限

灵活就业人员

基本医保一档

由地税部门统一按月征收

领取失业保险金期间的失业人员

基本医保二档

由失业保险基金按月支付

工伤保险中一级至四级伤残职工终止劳动关系，办理伤残退休手续的

基本医保二档

由工伤保险基金按月支付

一次性享受伤残待遇并终止工伤保险关系的除外

◆四、参保后，什么时候可以享受医保待遇？

表2医保待遇生效时间表

参保人员类型

医保待遇生效时间

以职工身份参保的参保人和以居民身份中途参保的特殊人群（新生儿除外）

成功缴费的，从缴费达账的次月起享受基本医保待遇

失业人员

领取失业保险金期间，享受基本医保待遇。

年度申报的居民

从次年的1月1日起享受基本医保待遇

新生儿出生90天内参加基本医保的

缴费达账后，从其出生之日起享受基本医保待遇

◆五、一体化后，医保待遇与之前相比，有何大变化

·统一覆盖范围：不再区分职工医保和居民医保。

·统一保障待遇：除个人账户待遇外，居民与职工享受一致的待遇标准，在职职工和退休人员享受一致的待遇标准。

·改革医保个帐:

在职缴费期间，仅参加二档的参保人享有个人账户待遇。

退休人员，按照“新人新办法，旧人旧办法”逐步过渡个帐。新人指改革后（年1月1日，含1月1日）首次参加基本医疗保险的参保人，退休后不再划拨个帐金额。旧人指改革前已在我市参加职工医疗保险的参保人，办理退休后符合享受退休医疗待遇的，划拨.63元/月的固化个帐金额。

表3医保个账待遇享受情况表

人员分类

在职个帐

（固化为.39元/月）

退休个帐

（固化为.63元/月）

一档

二档

年1月1日前已享受退休医保人员

/

/

有

年1月1日前已参加我市职工基本医疗保险

无

有

符合享受退休医保待遇的，有；

年1月1日起首次参保人员

无

有

不符合享受退休医保待遇的，无；

◆六、各项医保待遇的总体标准是怎样的？

从年1月1日起，不分年龄层，以职工现行待遇标准为基础，统一职工和居民保障水平。各项待遇的标准如下：

表4纳入支付范围内的医疗费用的医保待遇标准

备注：

1.市内医疗机构实行按病种付费结算的，统筹基金支付金额=政策规定的总费用标准*支付比例；

2.非按病种付费的住院情况，统筹基金支付金额=纳入支付范围内的医疗费用*支付比例—异地已报销的医疗金额。

其中“纳入支付范围内的医疗费用”是指按照佛山市相关政策，扣除起付金额、自费项目及应当由第三人负担等医疗保险基金不予支付的金额后，经核定纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，并非指参保人就医所发生的医疗总费用。

3.支付限额，是指自然年度内统筹基金最高支付限额。住院待遇最高支付限额，以参保人出院日期所属的年度核定。特定门诊当年实际限额＝限额标准÷12×当年剩余月份[恶性肿瘤（放疗）病种除外]。门诊慢性病种当年实际限额＝限额标准÷12×当年剩余月份。

◆七、与之前相比，医保待遇哪些具体调整需要我区参保人予以







































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