宫颈妊娠的诊断与治疗

宫颈妊娠的临床表现包括闭经及阴道流血，与一般的先兆流产近似。如果盆腔检查时未注意宫颈、宫体的形状及大小，多不能及时诊断。近年来，由于普遍开展了B超检测，只要想到有本病的可能，诊断并不困难，而且可以较早期的明确诊断。

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临床表现

　　1.停经史与阴道流血：

停经时间长短不等。绝大多数在6～8周，少数在4周或10周前后出现不规则阴道流血。阴道出血为无痛性，出血量多少不一，时间长短不等，常在双合诊检查或刮宫时诱发出血，亦可无诱因地发生致命性大出血。宫颈平滑肌组织较少、收缩不良的解剖特点，是造成宫颈出血不易止血的一个原因。

　　2.妇科检查：

宫颈膨大、变软、呈蓝色，宫颈外口稍扩张，呈内陷小孔状，宫颈内口紧闭，无触痛，子宫大小正常，故宫颈与宫体呈葫芦状。双侧附件无异常。

02

血β-hCG的检测

　　血β-hCG的检测技术及B超的发展，使宫颈妊娠的早期诊断成为可能。

　　宫颈妊娠血β-hCG水平高低不一，～00IU/L左右，与孕龄及胚胎是否存活有关。Hung等报道的11例宫颈妊娠，孕龄在4～5周者，血β-hCG为～IU/L，7周以上者在～IU/L。正常妊娠在12周以前，其血β-hCG水平常急剧上升，1.7～2.0天即成倍增长。高β-hCG水平说明胚胎活性好，胚床血运丰富，容易有活跃出血。

03

B超检查

　　腹部或阴道B超下的表现：

(1)宫颈管膨胀；

(2)颈管内有完整的妊娠囊，有时还可见到胚芽或胎心；

(3)宫颈内口闭合；

(4)宫腔空。

彩色多普勒超声用来探查滋养层浸润到宫颈间质的情况，以及子宫动脉的位置。子宫动脉在距子宫颈内口水平2cm处横跨输尿管而达子宫侧缘。此解剖位置可以帮助确定妊娠部位是在子宫颈组织学内口以下，以帮助诊断宫颈妊娠。

　　超声检查如果发现了宫颈处的妊娠囊，则需要鉴别是宫颈妊娠还是宫腔内妊娠流产而掉落于宫颈口的胎囊。

鉴别诊断可依据以下几点：

(1)彩色多普勒超声可显示异位种植部位的血液供应情况，无血流者为脱落的妊娠囊；

(2)宫颈妊娠的妊娠囊在宫颈口处为典型的圆形或椭圆形，且经常为定位于宫颈管内的偏心圆。

流产的妊娠囊常是皱缩、钝锯齿状的，无胎心搏动，并于几天后减小或消失。阴道超声可以更清楚且更早期地帮助诊断。

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治疗

　　近年随着诊断及治疗技术的提高，对宫颈妊娠的治疗已由全子宫切除逐渐过渡到了保守治疗。

　　(一)全子宫切除：

　　以往的宫颈妊娠多因疑为不可避免流产在行刮宫时发生危及生命的大出血方始考虑诊断为宫颈妊娠，而行全子宫切除。随着外科技术的提高，全子宫切除术已使死亡率由40％降为将近0％，但不能保留妇女的生育能力。近年随着检测手段的提高，宫颈妊娠得以早期诊断，为其他治疗手段赢得了时间。现在，全子宫切除术主要用于无法控制的大出血及无生育要求的妇女。

　　(二)保守治疗

　　保守治疗即保留子宫的药物治疗或手术治疗。

　　1.药物治疗：

目前甲氨蝶呤(MTX)用于早期异位妊娠非常成功，可以联合或单独使用MTX的治疗有其优越性：

(1)无手术创伤；

(2)治疗途径简便易行；

(3)保留卵巢与输卵管，减少瘢痕形成，最大限度地保留了生育功能。

但亦有局限性：

(1)MTX为化疗药物，毒副反应较重，尤其在使用过量时，严重者甚至死亡；

(2)药物治疗失败，仍需手术治疗，有发生大出血的可能；

(3)治疗周期较长，用药后需较长一段时间的随诊观察；

(4)应用有一定的局限性，仅对妊娠囊较小、无出血及β-hCG值较低者适用。

　　治疗途径主要包括以下几种方式：

(1)全身用药：静脉或肌注MTX，以0.5～1.0mg/kg计算MTX的剂量，隔日静脉或肌注用药，共4次，同时交错隔日以0.1mg/kg的甲酰四氢叶酸钙(共4次)来减轻MTX的副作用。也可以MTX50mg单次肌注，不需要甲酰四氢叶酸拮抗。Hung等报道的11例中8例采用静脉或肌注MTX的方法治疗成功。

(2)局部用药：适用于孕龄、胎囊较大，血β-hCG较高者。抽空囊内液，注入药物，胚胎可以提早消亡。在高分辨率的B超及彩色超声的帮助下，妊娠囊及异位种植部位周围的高血流可被清楚地识别。超声引导下羊膜囊内注射MTX可直接杀死胚胎组织。其优点：

①浓度高，作用强；

②剂量小，疗程短，副反应轻；

③穿刺针通过宫颈壁进入妊娠囊，代替了原来的通过宫颈管进针的方法，这样既可保持妊娠囊的完整又避免了对周围结缔组织的直接损伤。

杨伟林等报道1例B超介导下MTX穿刺治疗成功的病例，患者26岁，孕2个月，治疗前β-hCG.8IU/L，术后第4天复查β-hCG为73.3IU/L，1周后降为6.8IU/L。Hung等报道11例中的3例即采用MTX50mg在超声介导下羊膜囊内注射药物治疗成功。

　　影响药物成功治疗的因素：

①孕龄：超过8周的胎龄，经保守治疗后仍可能发生无法控制的出血而使治疗失败。有报道，2例治疗失败病例均发生在第12孕周，MTX治疗后突发大出血，而终以切除子宫结束治疗。较早期作出诊断，则可降低发生大出血的机率。孕龄较晚，孕囊较大，周围血供丰富，发生不可控的大出血的机率增加。所以，对于孕龄较晚的宫颈妊娠需要多次注射MTX，在严密观察中进行治疗。

②胚胎大小：治疗成功病例的宫颈最大直径通常＜7cm。

③血β-hCG水平：血β-hCG水平越高，提示越接近早孕的后期。在输卵管妊娠中，血β-hCG水平越高，发生并发症的机率越高。宫颈妊娠的治疗也同样面临这样的问题。但有些血β-hCG较高的病例也成功地进行了MTX的治疗。在Hsu等报道的病例中，血β-hCG水平最高值达IU/L。

④胎心的出现：一些学者提出，已见胎心搏动的妊娠，由于有较高的治疗失败率及大出血发生率，应慎用MTX治疗。对于这样的病例，建议使用羊膜囊内抽取囊内液并注射药物作为首选的治疗方案。首先破坏胚胎活性可以帮助缩短疗程。

　　2.手术治疗：

(1)宫腔镜下胎块切除或吸取术：在孕4～6周左右，阴道出血量不多、血β-hCG水平不是很高，可选择宫腔镜下胎块切除或吸取术。

有以下优点：

①宫腔镜直视下可明确胚胎着床部位；

②直视下可较完整地将胚胎切净；

③对出血部位可在直视下电凝止血；

④治疗较完全、彻底，不必长期观察。Stephanie等在宫腔镜下成功地切除1例宫颈妊娠。

首先在宫颈内3、6、9、12点的位置注射血管收缩剂，结扎妊娠所在部位的子宫动脉的宫颈分支，将宫颈管扩张到10mm，应用27FrenchStorz前列腺切除器直视下操作，以2.7％山梨醇或5.4％的甘露醇作为膨宫液，扩张过程中无出血。在宫颈内外口间宫颈管左侧见到异位妊娠囊，使用LOOP切除器在直视下切除妊娠囊，无残存组织。检查宫腔未见异常，手术顺利，术后无阴道出血。血β-hCG水平于术后第1天即由IU/L降为IU/L。Roussis等使用宫腔镜治疗1例MTX全身用药治疗后40天仍继续出血的宫颈妊娠患者。经宫腔镜下找到宫颈管内出血部位，乃使用负压吸引吸除胎块而出血停止。尽管宫腔镜的诊断及治疗有其明显的优越性，但它并不适用于所有的宫颈妊娠，其治疗有一定的局限性。如过大的妊娠囊可能伴有宫颈的明显胀大、扭曲，这样的妊娠有较丰富的血供，宫腔镜的治疗及操作程序易导致危及生命的大出血。此时妊娠囊内MTX给药的方法仍为首选的治疗方案。

(2)扩宫、刮宫术：在一般情况下对于宫颈妊娠不采取扩宫、刮宫术，仅在阴道大量出血、需要紧急止血的情况下，暂时以轻柔技术快速吸取或刮取胚块组织后填塞止血，并同时准备其他。

（内容来源：医院）

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