孕早期疤痕妊娠的一线治疗方案人工流产术

来源：丁香园

疤痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）是非常少见的异位妊娠类型，指受精卵着床于既往子宫疤痕组织处，其病因尚未明确，主要是剖宫产手术对子宫内膜及肌层的损伤所致，除此之外原因还有切口裂伤、疤痕组织愈合不良及切口不完全愈合。近年来，由于剖宫产率增高，因此疤痕妊娠的发病率有增无减。

目前疤痕妊娠的治疗方案尚统一，常见方案分为五类：保守治疗、药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞和联合疗法。

最近，土耳其马尔丁妇幼保健院的IbrahimPolat教授等进行了一项回顾性研究，结果显示对于疤痕妊娠7-8周，血β-hCG小于mIU/ml，子宫疤痕厚度大于2mm的孕妇，临床医生可以采用吸刮术作为一线治疗方案。文章最近发表在TheJournalofMaternal-FetalandNeonatalMedicine上。IbrahimPolat教授等对26位疤痕妊娠孕妇的病例进行分析，并作出如下总结。

诊断标准：1、宫腔未见妊娠囊；2、宫颈管未见妊娠囊；3、子宫肌层缺损与既往剖宫产疤痕对应，疤痕处（子宫前壁）见妊娠物附着；4、妊娠物被子宫肌层及疤痕组织包绕，浸润膀胱。

术前评估孕妇的血流动力学、阴道流血情况、超声结果、血β-hCG水平。且根据Vial的疤痕妊娠分型可分为两型，I型为内生型，II型为外生型，后者需终止妊娠。曾有两例病案报道瘢痕妊娠至孕晚期顺利活产，但大部分患者至妊娠中期发生子宫破裂，需急诊行子宫切除术。Li等曾采用肌注甲氨蝶呤mg方案治疗疤痕妊娠，成功率为38.5%。关于瘢痕厚度，目前尚无界值，Weilin和Li教授的研究显示，疤痕厚度大于3mm不发生并发症。

操作过程：不论有无胎心搏动，均在超声引导下行吸刮术。对于吸刮术后反复持续阴道出血者可予以宫内留置16或18F规格的Foley球囊，球囊内注入10–20ml盐水压迫伤口（正常未妊娠的女性宫腔体积为5ml，应根据孕周大小选择盐水量），球囊末端负重牵引24小时。术后超声显示孕囊消失、阴道无活动性出血、无需行经腹手术或子宫切除、血β-hCG持续下降提示手术成功。

在这26位疤痕妊娠的患者中，14位I型CSP，12位II型CSP。孕妇的平均年龄为33.4岁（19–41岁），既往剖宫产次数平均2.2次（1-4次），平均孕周47.4天，单纯吸刮术即成功处理的孕周为47±6天。7位孕妇妊娠囊中未见胚芽，12位可见胎心搏动。通过CRL估算孕周，未见胚芽的根据末次月经推算孕周。孕妇的平均疤痕厚度为2.9mm，血β-hCG平均为±28.mIU/ml。

图1.（a）I型CSP，（b）II型CSP，GS表示妊娠囊，B表示膀胱，虚线表示子宫内膜，星号表示宫腔积液，（c）箭头显示疤痕组织（吸刮术后），（d）可见外生型妊娠囊凸向膀胱

共对19位孕妇采用吸刮术作为一线治疗方案，术后4位需放置球囊止血，24小时后拔除球囊，2位仍大量出血，其中一位行疤痕切除术，另一位行全子宫切除术，1/3孕妇术后血β-hCG持续不降，予以肌注甲氨蝶呤（50mg/m2）。3位孕妇血β-hCG大于mIU/ml，1位疤痕厚度仅1.2mm，予以孕囊内注射50mg甲氨蝶呤，随访过程中发现3位出现阴道流血，予以吸刮术。术后血β-hCG转阴需23.38±13.61天（10–57天），除外行子宫切除者，均恢复正常月经周期。

综上所述，早期诊断是处理疤痕妊娠的关键措施；血流动力学异常及持续阴道出血者应急诊行手术治疗，疤痕妊娠7-8周，血β-hCG小于mIU/ml，子宫疤痕厚度大于2mm的孕妇可以采用吸刮术作为一线治疗方案；血β-hCG大于mIU/ml，子宫疤痕厚度小于2mm的孕妇应用甲氨蝶呤肌注辅助刮宫术。