薛凤霞教授HPV与妊娠之狭路相逢
高龄、二胎、HPV感染已经成为了一个时代的热点
宫颈癌的发生是多种致癌因素长期协同作用的结果，人乳头瘤病毒(HPV)与宫颈癌的发生密切相关，是引起宫颈癌的主要生物学因素之一。我国宫颈癌患病率和死亡率对比世界水平来说都是处于较高水平的，虽然我国在宫颈癌防治工作中已经取得很大的进步，但是由于多方面原因，我们的防治措施确实还缺乏力度。目前，HPV感染确实呈现出高发现象，并且随着国家二胎政策全面放开，高龄产妇、二胎问题，也摆在了我们的面前，高龄女性再次妊娠的时候遇到HPV感染更为凸显。
凡事切忌一概而论，需要多角度思考与分析HPV感染问题
一般来说，HPV病毒感染，在人群当中的感染率大概在10%-15%，甚至更高，并且年轻女性性生活频繁，免疫系统未被致敏，更易受HPV感染。在临床中，我们经常会遇到这样一些情况，很多准备怀孕的女性常规来做孕前检查，当然包括宫颈癌筛查，如果发现了HPV感染就会很紧张、很纠结，到底应不应该妊娠？基本上我们还是应该从以下三个方面来考虑这个问题：
首先，HPV感染是一个自然转阴率很高的病毒感染，约90%的HPV感染在2年内消退。
其次，针对HPV感染的抗病毒药物基本上是欠缺的，或者说并没有特效治疗药物。
再次，从HPV感染的危害来讲，HPV感染对母亲的危害可引起宫颈病变等;对于胎儿的危害，则容易造成胎儿宫内感染，导致新生儿喉乳头瘤等，但发生的几率较低。
对于已经确诊HPV阳性的患者，到底要不要妊娠，需要注意以下三个问题：
第一、是否合并下生殖道其他感染：HPV感染是性传播疾病，往往容易合并下生殖道的其它感染，如细菌性阴道病，外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)等。如果有合并感染，建议治疗合并感染后再妊娠，并且这些合并感染也是相对容易治疗的。
第二、有无肉眼可见的尖锐湿疣：因为尖锐湿疣在妊娠期会随着胎盘分泌雌激素的增加，生长速度比较快，所以妊娠前若发现尖锐湿疣最好是先处理以后再妊娠，避免妊娠期尖锐湿疣的困扰。
第三、就是宫颈病变的问题：当HPV阳性，首先需要确定HPV类型，若HPV16、18等高危型阳性时，需要参考宫颈液基细胞学(TCT)的检查结果，如同时伴有TCT结果异常，需要另行阴道镜检查及宫颈活检，排除宫颈癌前病变甚至宫颈癌。当然宫颈癌更少见一点，宫颈癌前病变，包括我们说的LISL/HISL可能更多见一点。如果有这些病变，需要根据病变具体情况、患者年龄、以及对生育要求的迫切程度等同医生商量治疗对策。
妊娠期是否需要进行宫颈癌筛查？妊娠期进行宫颈癌筛查是否安全？
第一、对于孕前未进行筛查的患者，孕期一定要进行宫颈癌筛查。
第二、有些患者担心进行宫颈癌筛查有可能会诱发出血，引发流产或早产等问题。实际上，现在大家比较一致公认的，也有明确的国内外专家指南、共识指出：妊娠期进行宫颈癌筛查是安全的。
如果筛查结果异常，如细胞学异常，或者筛查提示宫颈病变，应该如何处理？妊娠是否会加重宫颈病变的进程？
从目前有效证据来看，如果筛查提示细胞学异常，如LISL或者HISL，据欧美相关指南来看，如果阴道镜下没有浸润性宫颈癌的证据，基本上都建议妊娠分娩6周以后再做进一步的评估和检查，不建议在妊娠期去做更积极的处理。如果阴道镜检查包括宫颈活检发现异常病变，结果提示CIN1、CIN2、CIN3等病变，妊娠期观察，产后再进行处理。目前认为，妊娠并不加重CIN的病变，也不加重宫颈癌的进展。
HPV感染对于胎儿的影响
HPV感染对于胎儿的危害主要与传播途径有关。如果是宫内垂直传播，可能导致先天性新生儿畸形或者异常，但是宫内垂直传播，没有明确证据，尚存争议。但对于母亲HPV感染，如果是经过阴道分娩，当母亲患有尖锐湿疣时，可能会经过皮肤黏膜的传播，导致新生儿喉乳头瘤的发生，这个是比较肯定的。但剖宫产也可以导致新生儿喉乳头瘤的发生。好在无论是经阴道分娩还是行剖宫产，其发生率都很低。
总结：将来对于女性孕前健康教育，尤其涉及到HPV的感染问题，实际上也牵扯到对于正常人群的性健康教育，减少性伴，注意对性传播疾病的预防等。目前HPV疫苗已批准在中国上市，相信会对降低HPV感染有一定的作用及益处。因此，减少HPV感染危害的源头还是从预防做起。
采写：王小芳
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