宫颈妊娠的临床诊疗

宫颈妊娠是指孕卵在宫颈管内(即宫颈组织学内口以下，宫颈管内)着床和发育，是异位妊娠中罕见且危重的、处理较困难的类型。以停经后持续或大量无痛性阴道流血及宫颈管增大增粗为其主要临床表现。如发生严重感染及大出血将影响患者健康并危及生命。近代诊疗技术如：B超、Β-hCG测定、药物治疗、动脉栓塞术的应用在宫颈妊娠诊治上均有较大进展。1　病因1.1　孕卵游走速度过快或发育延缓，子宫内膜纤毛运动亢进或子宫肌肉异常收缩。1.2　宫腔炎症，刮宫、引产及剖宫产引起子宫内膜病变、缺损、瘢痕或粘连，或宫内节育器干扰孕卵着床。1.3　子宫发育不良、畸形，子宫肌瘤引起宫腔形状改变及内分泌失调，均可能与宫颈妊娠发生相关。2　病理 　　胚胎组织紧密附着宫颈组织，位于子宫颈内口以下，宫体内无胚胎组织。镜下绒毛滋养细胞深入宫颈壁或肌层，胎盘附着处可见宫颈腺体。3　临床表现及诊断 　　多见于经产妇(有流产或宫腔手术操作史)，有停经史及早孕反应。停经后阴道流血为其主要症状，特点为血量多少不定、无痛。出血时间可为5～12周，多见于孕6～8周，初为少量流血或出血性粘液，后出血量猛增，因宫颈妊娠出血系胚胎附着部位胎盘绒毛分离所致，血液直接外流，无宫缩发生，故阴道流血常不伴有腹痛。宫颈组织仅有少量平滑肌组织，收缩力弱，故流产后血窦开放，出血量大，应用宫缩剂常无效，出血难以控制，可引起休克或死亡。 　　盆腔检查：子宫颈形状改变为其主要体征。孕早期宫颈正常或稍大；短期内宫颈变软，呈充血紫蓝色，后迅速增粗呈圆锥状，宫体大小和硬度正常，故子宫呈葫芦状。流血多时宫颈外口扩张可见胚胎组织，易与难免流产混淆。 　　辅助诊断：①B超检查：腹部或阴道B超检查可显示子宫腔内空虚，宫颈内口闭合，孕囊或妊娠产物位于膨大的子宫颈管内。彩色多普勒超声检查可协助监测难免流产及宫颈妊娠，检测动脉位置，滋养层浸润宫颈间质情况，确定妊娠部位。②血hCG检测：宫内妊娠48小时hCG滴度上升60%，宫颈妊娠时由于血运差，48小时hCG滴度上升50%，此检测可供参考。若孕4～5周时检测Β-hCGIU/L则宫内孕可能性大。7周以上可超过此值，正常妊娠倍增时间为1.7～2.0天。 　　其它：难免流产检查或手术时，发现子宫呈葫芦状，宫颈外口明显扩张、壁软等，而宫颈内口关闭，妊娠产物完全在宫颈管内，剥离困难，出血多或出血不止者，可诊断为宫颈妊娠。 　　行人工流产扩宫颈时患者有特殊疼痛，或刮宫时有不可控制的大出血，亦应考虑宫颈妊娠可能。 　　随着B超检查在早孕时的普遍使用，以及临床医师对宫颈妊娠认识的提高，近年来争取早期诊断宫颈妊娠已成为可能。人流术中，或流产清宫中方确诊为宫颈妊娠病例已明显下降。4　鉴别诊断 　　应与难免流产及不全流产，子宫颈肌瘤和粘膜肌瘤，滋养细胞肿瘤及其他宫颈恶性肿瘤等鉴别。5　治疗 　　近代诊疗技术的提高，对宫颈妊娠的治疗已由全子宫切除术逐渐过渡为保守治疗。5.1　保守治疗(包括药物及保守手术治疗)5.1.1　药物治疗　以MTX最常用。 　　全身用药：单次用药：MTX50mg/m2肌注。连续用药：①MTX0.5～1mg/kg肌注或静注，隔日1次，共4次，首次用药后24小时用四氢叶酸(CF)0.1mg/kg隔日1次，共4次。②MTX每次15～20mg肌注或静注，每日1次连续3天，共50～60mg(不用CF)。 　　局部用药：MTX每次30～50mg在阴道B超引导下，通过宫颈壁穿刺将药物直接注入宫颈妊娠包块内，或羊膜腔内(先抽液)，直接杀灭胚胎组织。此法具有用药量少，药物浓度高，全身反应轻，疗程短等优点。对孕龄较长、胚囊较大、有胎心出现、Β-hCG水平高者尤为适用，宜为首选。5.1.2　保守手术治疗　宫颈妊娠流产术(宫颈管钳夹及搔刮术)：适用于孕龄较早者，多在应用药物MTX治疗后，hCG滴度明显下降，胚胎死亡或部分剥脱流出后进行。应采用抗感染，输液输血，作好纱条填塞止血，及进行子宫全切术准备。若在人流术中发生大出血后，确定为宫颈妊娠时，应先抢救休克，纱条填塞宫颈创面。有条件者可作髂内动脉栓塞术或超选择子宫动脉栓塞术以预防术中大出血，以减少因出血而作子宫全切术。 　　经腹宫颈切开及缝合术：停经时间较长，宫颈膨大明显，有活动性出血，量多，无法进行药物治疗的宫颈妊娠患者，仅适用于无子女，要求保留生育能力的年轻妇女。手术应由经验丰富的医师，在作好充分准备的情况下进行。开腹后，剪开膀胱腹膜反摺，向下推膀胱，暴露膨大的子宫颈前壁，切开前壁直视下剥除妊娠产物，胎盘附着面出血可采用褥式或8字缝合宫颈管壁，止血后修复宫颈管。有作者认为必要时可作宫颈部分切除后再缝合，或先行双侧髂内动脉栓塞或结扎术后再清除宫颈管妊娠产物，由此可有助于减少出血量。 　　宫腔镜下胚胎吸取或切除术：适用于孕4～6周，出血量不多，Β-hCG不很高者。宫腔镜直视下，可明确胚胎着床部位，完整吸取或切除胚胎组织，并进行电凝止血，国外已有成功治疗个案报道。但其操作过程中易导致致命性大出血，与局部给MTX药物治疗相比风险大，尚难于在临床推广应用。5.2　根治性治疗 　　对于已有子女，年龄偏大，宫颈妊娠时间较长，出血风险大；或已发生大出血休克，为抢救患者生命时，可采用子宫全切术。 　　总之，宫颈妊娠在处理上要根据患者具体情况选用不同治疗方式，并应作好充分止血准备和完善的抢救失血性休克的措施。在可能情况下，尽量争取先行药物治疗待胚胎死亡之后再进行手术清除；对大出血休克患者则应以抢救休克，填塞止血，及时手术抢救生命为重。