个案报道丨体外受精胚胎移植后宫内妊娠合

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摘要

IVF-ET患者行多胚胎移植增加异位妊娠风险；IVFET术后宫内妊娠合并子宫肌壁间妊娠治疗方式应结合患者临床表现、辅助检查结果和患者自身意愿。

宫内合并宫外妊娠（heterotopicpregnancy，HP）是指宫腔内妊娠和异位妊娠同时出现，是异位妊娠比较罕见的类型［1］。HP自然情况下其发病率为1/~1/［2-3］。而宫内妊娠合并肌壁间妊娠则更为罕见。子宫肌壁间妊娠（intramuralpregnancy，IMP）是指受精卵在子宫肌层内着床生长发育，四周被肌层组织包围，与宫腔和输卵管腔不相通，是十分罕见的异位妊娠，IMP发生率约1/［4］。医院近期收治的1例体外受精-胚胎移植（invitrofertilization-embryotransfer，IVF-ET）术后宫内妊娠合并IMP，结合文献分析如下。

一.临床资料

患者，女，33岁，因“停经40d，B超发现宫内合并子宫肌层妊娠2d”于年9月29医院就诊。

患者平素月经规律，周期25d，经期5d，经量中等，无痛经，末次月经年8月20日。孕产史：0-0-3-0，既往异位妊娠2次，因计划外妊娠行人工流产手术3次；年曾因“左侧输卵管妊娠”行“腹腔镜下左侧输卵管部分切除术”；年因“右侧输卵管妊娠”行“腹腔镜下右侧输卵管清胚缝合术”。年患者因“女方输卵管因素”行IVF-ET助孕治疗。就诊前23d解冻移植2枚胚胎；胚胎移植后第14日β-人绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，hCG）示IU/L；孕38d外院B超示：宫内早孕合并右侧宫角肌层内妊娠。孕40d本院复诊B超示：子宫体大小54mm×48mm×42mm，宫内可见23mm×20mm×13mm妊娠囊，囊内可见胎芽长4mm，未见胎心。宫底肌层稍外突，内可见8mm×9mm×9mm无回声区，其内可见卵黄囊，未见胎芽和胎心搏动。子宫颈大小、形态和回声均未见异常。双侧卵巢未见明显异常。遂以“早孕，宫内合并右侧宫角肌层内妊娠”收入院。

入院查体：生命体征平稳，神志清楚，心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，双下肢活动自如。妇科检查：未见明显异常。

临床诊断：宫内孕合并肌壁间妊娠？

诊疗经过：入院后保守治疗12d，保守治疗期间患者生命体征平稳，无特殊不适。年10月11日复查B超如图1A所示，宫内可见26mm×36mm×15mm妊娠囊，囊内可见胎芽，胎芽长9mm，可见胎心搏动。宫底部外凸，内可见18mm×15mm×9mm妊娠囊，囊内可见胎芽，胎芽长3mm，可见胎心搏动。遂于年10月12日在本院腹腔镜下行“子宫肌壁间妊娠病灶清除术+左侧输卵管残端切除术+盆腔粘连分解术”。术中见：乙状结肠高位粘连于左侧盆壁，部分遮挡盆腔，分解粘连后见子宫如孕50d大小，质软，宫底偏右侧肌层膨大，外凸，大小约4cm×3cm×2cm，表面蓝紫色，未见破口，与右侧盆壁间膜片状粘连，右侧输卵管外观正常，左侧输卵管近宫角部长约2cm，远端呈盲端，双侧卵巢外观未见明显异常，检查盆腔未见其他异常结节或包块（图1B~C）。遂行腹腔镜下子宫肌壁间妊娠病灶清除术+左侧输卵管残端切除术+盆腔粘连分解术。术中切除标本送病理检查，病理回报：①（右侧肌壁间妊娠物）见胎盘绒毛；②（左侧部分输卵管）输卵管皱襞存在，管壁部分血管扩张、充血。病理诊断与术前诊断吻合相符，术后恢复良好，患者术后第5日出院，腹部伤口愈合II/甲。现患者孕20周，单胎妊娠，胎儿存活，产检无异常。本研究符合《赫尔辛基宣言》基本原则。

二.讨论

1.IVF-ET与宫内妊娠合并IMP：IVF-ET技术是将胚胎直接移植入子宫腔，在此过程中胚胎并不经过输卵管，在理论上可降低异位妊娠风险。但事实并非如此，辅助生殖技术（assistedreproductivetechonology，ART）术后异位妊娠发生率为2.1%~9.4%［5］，高于自然受孕者异位妊娠发生率。IVF-ET后罕见异位妊娠类型和HP发生率亦增加，IVF-ET后HP发生率达1%~3%［6-7］，高于自然受孕者HP发生率。

2.IMP发生机理：IMP属于罕见异位妊娠，受精卵种植在子宫肌层，与宫腔和输卵管腔不相通［8］。IMP发生主要与下列因素有关，①子宫内膜缺损：剖宫产手术［9］、宫腔操作和子宫穿孔病史［10］可导致子宫内膜损伤，妊娠物可沿着损伤的通道异位妊娠至子宫肌壁；②子宫浆膜层缺损：盆腔手术后、子宫浆膜炎症等使部分浆膜破坏形成缺损，受精卵由输卵管伞端游离出后，在盆腔内游走，种植在子宫浆膜的缺陷处而植入子宫肌层内［10-11］；③子宫内膜异位症：异位内膜同样会因雌激素和孕激素作用而发生蜕膜样变，从而成为受精卵种植的潜在部位，胚胎通过异位子宫内膜窦道进入子宫肌层；④IVF-ET：若胚胎移植困难，可能因移植操作形成“假道”而使胚胎种植于肌层［10，12］。结合本例患者既往有3次人工流产手术史，无子宫浆膜层缺损和子宫内膜异位症，因此主要考虑多次人工流产手术致子宫内膜损伤而发生宫内妊娠合并IMP。

3.IMP的诊断：IMP术前诊断方法主要包括彩色多普勒超声和磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）。彩色多普勒超声下IMP孕囊表现为子宫浆膜层包围的强回声信号。与彩色多普勒超声相比，MRI准确性更高，可作为间质部或肌壁间妊娠诊断的金标准［13］。

IMP手术诊断主要包括以下两方面，①大体标本：孕囊位于子宫肌壁间，与子宫腔及输卵管开口均不相通，术中可见肌层内典型新鲜绒毛组织；②病理送检：肌壁内病灶可见新鲜或陈旧的绒毛组织，滋养细胞浸润肌层。本例患者本院腹腔镜下大体标本和病理送检均符合肌壁间妊娠诊断。

4.宫内孕合并IMP的治疗和预防：对于ART受孕的夫妇，当宫内孕合并异位妊娠时，大多不愿意放弃宫内妊娠，因此治疗原则是在保护宫内妊娠继续的同时有效去除异位妊娠病灶。治疗方法主要包括药物和手术治疗，不论何种治疗方式均应结合患者的临床表现、孕周、孕囊大小、血清β-hCG值以及影像学检查结果制定相应方案。部分异位妊娠有自限性，可能发生流产或重吸收。因本例患者入院时停经天数较短，无腹痛及阴道出血，无特殊不适，无急诊手术指征，因此在早期IMP囊内未见胎芽和胎心时采用期待疗法。

IMP若呈发展趋势，可能因子宫破裂、大出血危及生命。文献报道IMP子宫破裂和大出血多发生在妊娠的11~30周，子宫切除多数不可避免［14］。若宫内妊娠合并IMP且发现IMP有进行性发展或有腹腔内出血征象时，应尽早采取创伤小、对宫内妊娠干扰小的腹腔镜手术或B超引导下穿刺肌壁间妊娠病灶同时局部注射氯化钾破坏胎心。术前应充分告知宫内妊娠流产风险。本例患者IMP位于右侧子宫底，若选择B超引导下穿刺肌壁间妊娠病灶同时局部注射氯化钾破坏胎心，则发生出血、宫内妊娠流产、减胎手术失败风险较高。因此本例患者选择腹腔镜下肌壁间妊娠病灶清除术，保留生育功能，术中尽可能减少麻醉药剂量，缩短手术时间，降低气腹压力，术中用温盐水冲洗盆腹腔，减少对子宫的刺激，术后应予足量黄体酮支持及卧床休息等保胎治疗。

综上所述，IVF-ET宫外妊娠发生与多胚胎移植、移植胚胎发育时期（胚胎和囊胚）、既往输卵管病变、人工流产史、刮宫史和盆腹腔手术史相关。其中多胚胎移植是影响异位妊娠发生的重要因素。Li等［16］研究显示双胚胎移植异位妊娠率为1.8%，高于单胚胎移植异位妊娠率（1.2%）。另外，IVF-ET由于促排卵致雌激素升高，子宫平滑肌收缩敏感性增加、输卵管蠕动和纤毛运动异常，从而增加异位妊娠风险［17］。因此，自然周期或人工周期单囊胚移植可能作为降低IVF-ET异位妊娠的有效方法［5，18-19］。

作者：段海霞李小娟朱爱珍范丽娟

参考文献略

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