贺晶教授妊娠合并巨大子宫肌瘤31例临

作者：程贤鹦杨春波贺晶单位：浙江大学医院

目的:探讨妊娠合并巨大子宫肌瘤的临床特点及剖宫产术中的处理方式。

方法:选择我院年1月至年12月妊娠合并巨大子宫肌瘤(A组)、妊娠合并子宫肌瘤(B组)及单纯行剖宫产(C组)的患者临床资料进行回顾性分析。对手术时间、术中失血量、产后出血情况、产褥感染率、术后住院天数等指标进行比较。

结果:妊娠合并巨大子宫肌瘤发生率0.04%，研究组A组的手术时间、术中出血量、产后出血例数及输血例数均明显高于对照组B,C组(P0.05)，但3组间的产褥感染发生率、术后住院天数、新生儿窒息率及新生儿体重无明显差别(P0.05)。

结论:剖宫产术中同时处理巨大子宫肌瘤是安全、可行的，但必须强调整个围手术期管理的重要性。

妊娠;巨大子宫肌瘤;剖宫产术;肌瘤剔除术

妊娠合并子宫肌瘤是产科较为常见的合并症，但合并巨大子宫肌瘤相对少见。由于妊娠期的生理改变及巨大子宫肌瘤的解剖特点，临床上处理极为棘手。我们选择在本院住院足月分娩的31例妊娠合并巨大子宫肌瘤患者的临床资料进行分析，探讨其临床特点及剖宫产术中的处理方式。

1、资料与方法

1.1巨大子宫肌瘤的诊断标准

各家意见不一，多数学者将非孕子宫≥孕4个月，或单个肌瘤直径≥12cm列为巨大子宫肌瘤。妊娠合并子宫肌瘤的相关文献资料中尚未见有相应诊断标准，因此，我们按非孕期的标准，选择肌瘤直径≥12cm作为妊娠合并巨大子宫肌瘤的诊断标准。

1.2　一般资料　

我院年1月至年12月11年期间共例孕妇住院分娩。其中妊娠合并巨大子宫肌瘤31例(Ａ组),发生率0.04%,年龄22～44岁,大于35岁6例,孕周37～40周;妊娠合并子宫肌瘤31例(Ｂ组),年龄22～36岁,大于35岁2例,孕周34+5～41周;同期因社会因素单纯行子宫下段剖宫产正常妊娠的孕妇31例(Ｃ组),年龄23～47岁,大于35岁1例,孕周37～41周。3组间孕妇年龄、孕产次及孕周比较,差异无统计学意义(Ｐ0.05)。

1.3　巨大子宫肌瘤情况　

①肌瘤首发时间、孕期增长情况:孕前有子宫肌瘤病史者8例(25.81%),孕期发现23例(74.19%)。孕期肌瘤增大者17例(54.84%),其中单个肌瘤直径增大最大者7cm,无明显变化者14例(45.16%)。

②肌瘤大小:直径12～28cm,平均13.48±4.17cm。

③肌瘤数目:单发23例(74.19%),多发8例(25.81%),其中最多1例为5个肌瘤。

④肌瘤类型(以最大肌瘤类型为主):肌壁间肌瘤22例(70.97%),浆膜下肌瘤7例(22.58%),黏膜下肌瘤2例(6.45%)。

⑤肌瘤生长部位(多发性肌瘤由最大肌瘤所在部位决定):前壁8例(25.81%,其中4例位于前壁下段横切口附近),后壁14例(45.16%),宫角、子宫峡部、宫颈各3例(分别占9.68%)。

1.43组分娩方式及肌瘤手术情况　

所有研究对象均在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产。

Ａ组31例:

①28例在剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术,剔除方法为:在常规胎儿、胎盘娩出后缝合子宫切口及膀胱反折腹膜,然后查看肌瘤情况,根据肌瘤的位置、生长方式及数目选择合适的切口及手术方式。如是宫底部及子宫后壁的肌瘤,可在缝合子宫切口后将子宫挽出腹部切口外,将肌瘤剔除;如是子宫前壁切口下方的肌瘤时,可直接从切口缘处分离瘤体。剔除前先在宫体注射缩宫素10Ｕ,再予缩宫素10Ｕ在肌瘤周围及基底部注射,切开子宫壁,沿肌瘤假包膜钝性分离周边肌层组织,然后完整剔除肌瘤,再根据肌瘤在子宫壁的深度决定缝合层数,一般缝合1～2层,浆膜下、黏膜下肌瘤可予蒂部直接剔除后缝扎。

②2例未能同时行肌瘤剔除术:其中1例为黏膜下肌瘤,因蒂部宽10ｃｍ×8ｃｍ×6ｃｍ;另外1例为巨大宫颈肌瘤,宫颈被肌瘤展平,肌瘤最宽处达28ｃｍ,充满盆腔。该2例均因手术难度大,术者放弃手术同时处理肌瘤。

③1例产妇在剖宫产术同时行子宫切除:该病例因肌瘤位于子宫下段,直径达28ｃｍ,四周达盆壁,肌瘤剔除后局部创面巨大,出血不止,无法保留子宫,最后行子宫全切。

Ｂ组31例均在剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术。

Ｃ组行剖宫产分娩。

1.5　观察指标　

观察3组的手术时间、术中失血量(剖宫产加子宫肌瘤剔除术的失血总量)、产后出血、输血、贫血、新生儿窒息、新生儿体重、术后住院天数、产褥感染等情况。

1.6　统计学方法　数据用ＳＰＳＳ13.0统计软件进行处理,采用ｔ检验和χ2检验。

2、结　果

2.13组手术情况的比较　

见表1。Ａ组手术时间、术中失血量、产后出血、输血病例均高于Ｂ、Ｃ组(Ｐ0.05);Ａ组贫血患者与Ｂ组比较差异无统计学意义(Ｐ0.05)。

表13组产妇手术基本情况比较

组别

n

手术时间

(min)

术中失血量

(ml)

产后出血

(n)

输血

(n)

贫血

(n)

Ａ组

31

83.35±34.75

.06±.11

10

8

17

Ｂ组

31

56.97±9.14

.84±.75

2

0

12

Ｃ组

31

38.29±9.07

.45±39.75

0

0

4

2.23组产妇产后及新生儿情况的比较　

见表2。3组产妇产后及新生儿情况比较各项差异均无统计学意义(p0.05)。

表23组产妇产后及新生儿情况的比较

组别

n

产褥感染

ｎ(%)

术中住院时间

(d)

新生儿情况

体重(ｇ)

窒息ｎ(%)

Ａ组

31

8(25.81)

6.23±1.86

.61±.92

8(25.81)

Ｂ组

31

5(16.13)

5.52±1.26

.55±.82

3(9.68)

Ｃ组

31

4(12.90)

.45±39.75

.90±.27

4(12.90)

2.3　产后出血及子宫切除情况　

Ａ组有10例患者发生产后出血,其中6例(19.4%)为严重产后出血(≥ml)。Ｂ组有2例患者发生产后出血。Ａ组有3例行子宫切除,其中1例患者因肌瘤直径达28cm,手术难度大,术中出血量高达ｍｌ,出现严重失血性休克,术中决定行子宫切除术,以挽救其生命。另外有2例患者剖宫产时,术者感觉手术难度大,仓促缝合子宫、关腹,希望产后待肌瘤回缩后再行妇科手术。但术后子宫一直处于疲软乏力状态,各种促进子宫收缩的药物及方法均不能奏效,包括宫腔填塞、子宫动脉栓塞,以致产后持续性出血,患者几度休克,经输血输液抗休克、纠正ＤＩＣ治疗后,分别于术后26小时、9小时急诊行子宫切除术。3例切除子宫患者术后均发生产褥感染,存在不同程度贫血,住院时间明显延长。

2.4　巨大肌瘤变性情况　

孕期有10例(32.26%)患者出现肌瘤变性疼痛,经保守治疗均好转而继续妊娠。31例巨大肌瘤标本病检证实均为子宫平滑肌瘤,其中肌瘤变性17例(54.84%),包括红色变性13例(41.94%),透明样变3例(9.68%),水肿变性1例(3.23%)。另有坏死4例(12.90%),轻度异型1例(3.23%)。

3、讨　论

3.1　妊娠合并巨大子宫肌瘤发生率及肌瘤变性情况　

妊娠合并巨大子宫肌瘤相对少见,目前仅有个案文献报道,综合我院11年的资料表明,其发生率约为0.04%。半数以上的肌瘤在怀孕期间增长明显,而其中又有多数患者孕期出现过肌瘤变性疼痛,术后病检证实54.8%的肌瘤发生变性,其中红色变性最多(45.46%),其发生率明显高于Ｐｈｅｌａｎ等[2]报道的5%～8%。本文1例轻度异型病例提示我们,随着高龄孕妇的增加,要警惕子宫肌瘤恶变的问题,临床上特别要注意若肌瘤短期内迅速增大,或术中见肌瘤组织脆、软，切面呈灰黄色、细腻、似鱼肉状,与周围组织界限不清，术中应行快速冰冻检查,排除恶性变。

3.2　分娩方式的选择　

妊娠合并巨大子宫肌瘤的分娩方式问题值得 　　

围手术期的管理应由经验丰富的妇产科医疗团队参与实施,特别是手术的实施。巨大子宫肌瘤往往使子宫动、静脉的血管走形发生增粗、移位,输尿管受压或移位,解剖结构发生变异,手术时间及难度均增加,这要求术者应变能力强、良好手术基本功如剔除肌瘤的丰富经验及扎实的盆腔解剖基础知识,以减少手术时间及并发症的发生,提高手术成功率。若术中出血多,术者能熟练运用各种技术如双侧子宫动脉暂时阻断技术、髂内动脉或子宫动脉结扎、子宫动脉栓塞术等。若发生失血性休克,可快速有序地进行各种抗休克治疗,全面评估病情并及时果断决定下一步治疗方案如放弃肌瘤剔除或直接子宫切除。

3.4　子宫切除问题　

对妊娠合并巨大子宫肌瘤的患者,子宫切除是不可回避的问题,产科医师应遵循尽力保留子宫的原则,特别是低产次的年轻妇女,需特别小心和慎重。但如盲目保留子宫,往往失去抢救机会,甚至丧失生命。本文3例行子宫切除病例中,其中1例病例虽肌瘤巨大、手术难度大,但当机立断在剔除肌瘤同时迅速行子宫全切术,预后良好。另2例术中犹豫不决未作肌瘤手术,致产后晚期大出血,虽经竭力抢救挽回生命,但已无法保留子宫。因此对于子宫切除与否,必须根据产妇的个体情况、肌瘤特点、产后出血的控制情况、抢救技术等因素综合考虑。一般而言,合并特别巨大肌瘤、多发肌瘤、肌瘤癌变可能、剖宫产术中、术后出血难以控制,或产妇已有成活子女、出血又难以控制,为了挽救生命宜同时行子宫切除术。相应的对此类患者术前也应有所考虑及准备。

参考文献（略）

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文：程贤鹦杨春波贺晶排版：amber

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