期待很久的指南来了宫腔粘连诊断与治疗

宫腔粘连常见于行人工流产术或自然流产刮宫术后，如今，IUA（intrauterineadhesions）与Ashermansyndrome两个术语已经通用，都代表宫腔粘连。宫腔粘连常见的症状包括疼痛、月经不规则甚至闭经和不孕。

为了更好地指导临床宫腔粘连的诊断与治疗，美国妇科腔镜学会与欧洲妇科内镜协会在原来指南的基础上增加了许多最新的临床试验结果，推出了新的宫腔粘连实践简报。现将简报重点归纳如下：

宫腔镜是诊断宫腔粘连的金标准，条件允许时应该首选

对于怀疑Asherman综合征的女性，宫腔镜是诊断宫腔粘连的金标准，条件允许时应该首选（B级）。与影像学检查相比，宫腔镜能更准确的描述宫腔的形态、宫腔粘连的程度以及内膜的质量，并能同时进行治疗。

子宫输卵管造影的假阳性率比较高（高达39%），并且无法检测子宫内膜纤维化以及无法观察宫腔粘连的程度，因此应用并不广泛。

如果不能进行宫腔镜，那么可以选择子宫输卵管造影或者宫腔声学造影。（B级）

多普勒超声可能会提示患者不孕症的风险，MRI太昂贵，准确性也不高。这些技术还缺乏大样本的临床研究，也并没有推荐在临床使用。（C级）

7种供参考的分类

对宫腔粘连进行分类是有必要的，因为预后与疾病严重程度相关。（B级）

但目前并没有一个统一的宫腔粘连分类标准，不同组织根据自己的实际情况提出了不同的分类标准，以供大家参考（表一）（C级）

3种推荐的预防方式

宫腔镜手术后宫腔粘连的风险与手术类型有关：局限性的内膜的手术（比如息肉电切）风险较低，而那些涉及几层或面积广泛的手术风险较高。（B级）

切除病变的方式也可能会影响宫腔粘连的风险：在非妊娠子宫中进行电切或者在妊娠子宫中无画面引导盲目操作会增加宫腔粘连的风险。（C级）

手术后应用宫腔粘连屏障能在短期内减少宫腔粘连的发展，但目前还缺乏使用屏障系统是否会影响日后生育能力的数据。（A级）

6种处理方式

由于宫腔粘连并不威胁生命，因此只有在患者出现疼痛、不孕、反复流产或者月经不规则（包括闭经）等症状才进行治疗。各种治疗的目的就是恢复宫腔的正常容积，重建宫腔和宫颈管的正常形态，促进宫颈管、宫腔和输卵管之间的沟通。从而确保正常月经和精子流动及输卵管着床。

1.期待治疗：

目前有限的支持期待治疗的研究发表在年，数据表明会有多达78%的宫腔粘连患者能在7年内恢复月经，有45.5%的患者能在7年内怀孕。

2.宫颈扩张：

宫腔以及内膜没有损伤的宫颈狭窄可以通过超声引导（或者没有超声引导）下宫颈扩张进行治疗。目前所有的关于宫颈扩张的可靠数据都是宫腔镜出现之前的数据，并且有盲探造成子宫破裂的报道。因此，目前这项技术的使用十分局限。

3.刮宫术：

刮宫术是宫腔镜出现之前最常用的治疗手段，有报道显示有大约84%的病人能重新恢复正常月经。但宫腔镜出现之后，因其存在进一步损伤内膜的可能，刮宫术就不再是诊断治疗宫腔粘连的最佳手段了。

4.宫腔镜：

宫腔镜可以直视放大来对宫腔粘连进行治疗。宫腔镜检查本身就需要宫颈扩张，这本身就会对轻度的宫颈粘连进行治疗，并且，还可以使用宫腔镜的尖端进行钝性分离。当然，粘连越多，越致密，发生子宫穿孔等并发症的风险就越大。

如今，单双极等电外科器械及Nd:YAG激光等的使用可以在直视下进行宫腔粘连松解，并且具有切割精确及止血良好等特点。但要注意，使用时一旦发生子宫穿孔，则可能造成一定的内脏损伤。并且需要考虑成本问题以及为了容纳手术器械进入可能需要进一步扩张宫颈。

目前还并没有研究来比较这些新技术与其他技术，因此，没有证据表明某种技术更具有优越性。有间接证据表明，电外科手术可能存在进一步损伤内膜的风险。

使用剪刀和针的机械分解被认为是经典的手术治疗方式。对于合适的患者，手术治疗也可以在门诊进行，其结局与住院患者相似。

5.其他宫腔镜技术：

当无法使用经典的宫腔镜技术或者使用宫腔镜技术并不安全的时候，可以结合使用一些其他的宫腔镜技术。比如当宫腔粘连十分严重的时候，可以使用Collins电刀从宫底到宫颈切割一个6～8mm深的切口，来扩大子宫腔。在一个小范围临床试验中，有71%的患者获得成功。

全麻下宫腔镜引导下使用Tuohy针在透视引导下进行严重宫腔粘连钝性分解可以使用更细的宫腔镜并且降低子宫穿孔的风险，并且即便出现了子宫穿孔也会降低内脏损伤的风险。但其技术昂贵，并且会使患者暴露于电离辐射之下。

腹腔超声可用来引导宫腔镜下宫腔粘连松解，除了起到辅助引导作用，还能同时检查盆腔其他器官。

治疗宫腔阻塞的另一种方式是依次使用宫颈扩张器从子宫颈朝向子宫输卵管开口，产生两个侧位标记和中间的纤维隔，然后在腹腔镜引导下使用宫腔镜进行松解。但在一小范围试验中，6名女性有2名发生了子宫穿孔以及大量出血。因此此项技术必须考虑到使用腹腔镜增加手术成本及潜在并发症风险，尽管其能改善生育功能，但由于数据有限，并发症发生率高，因此并不推荐使用。

6.非宫腔镜技术：

开腹手术、子宫切开术等因其创伤大、并发症多，现在已极少使用，仅适用于其他技术不实际或者其他可能的严重情况。

现将手术治疗宫腔粘连的推荐总结如下：（表二）

宫腔粘连术后节育器不应该使用含铜节育器

大约有30%～60%的患者会出现术后复发，目前已经有越来越多的随机对照试验来评估各种固体和半固体（凝胶）屏障的防止复发的效果。

传统的术后分离子宫壁的固体屏障包括使用IUD（宫内避孕器）、羊膜移植或支架，通常都包括一个末端有球囊的宫内导管。凝胶屏障包括透明质酸和氧化聚乙烯–羧甲基纤维素钠也都进入了更加严格的临床试验。目前，已经有5个随机对照试验来评估二级预防策略的效果。现将二级预防的推荐总结如下：（表三）

术后评估

轻至中度的宫腔粘连复发率大约为1/3，而重度宫腔粘连的复发率则高达2/3。因此，无论患者是否进行了外科治疗，都应该进行宫腔情况的随访（B级），通常在术后两到三个月经周期后进行。动态监测的方法包括宫腔镜和子宫输卵管造影，对于复发的病人需要麻醉后再次进行松解。