佳文分享指南针ACOG妊娠合

问：美国孕产妇死亡的首要原因是什么？发生率多少？

答：孕产妇心脏疾病已经成为威胁孕产妇安全和女性长期心血管健康的主要疾病。在美国，心脏和血管系统疾病和功能障碍，即“心血管疾病”，现已成为孕产妇死亡的首要原因[1,2]，造成每10万活产中4.23人死亡，发生率几乎是英国的2倍[3,4]。最新数据表明，心血管疾病占美国妊娠相关死亡的26.5％[5]。

问：为什么非白人和低收入产妇并发症率和死亡率较高？

答：令人担忧的是非白人和低收入的心血管疾病产妇并发症率和死亡率较高。其中的原因包括妊娠前心血管疾病评估上的困难、产检时心血管疾病高危因素上的漏查、高风险孕妇产检上的漏洞以及产褥期心血管疾病症状识别上的延迟。

问：发布本指南的目的是什么？

答：发布本指南的目的是：1）论述妊娠期和产后妇女心脏疾病的患病率及其影响；2）指导产前和产后早期危险因素的识别和改进；3）概述导致妊娠期和产褥期发病和死亡的常见心血管疾病；4）论述对既有或新发心脏病孕产妇的医疗建议；5）为女性心脏病患者提供全面的妊娠期诊疗方案。

背景

心血管疾病的新趋势

问：美国妊娠合并心血管疾病的发病趋势如何？

答：在美国，每年近万孕妇中，心血管疾病约占1-4％。先天性心脏病和获得性心脏病妇女的妊娠率呈上升趋势[6]。

问：发达国家，心血管疾病引起的孕产妇死亡情况如何？

答：在发达国家，先天性心脏病孕产妇的并发症率和死亡率相对稳定，分别为11％和0.5％[7]；然而在美国，从年至年，孕产妇先天性心脏病呈明显的线性增长(6.4-9.0例/10,例住院分娩)[8]，而获得性心脏病导致的孕产妇死亡人数仍然很高。从-年，伊利诺伊州22.2％的孕产妇死亡是心血管疾病引起的，其中97.1％与获得性心脏病有关[9]。心血管疾病引起的孕产妇死亡呈上升趋势，这似乎与获得性心脏病有关[10]。

问：获得性心脏病的孕产妇在妊娠期和产后最常见的临床表现是什么？

答：获得性心脏病的孕产妇在妊娠期和产后最常见的临床表现是心力衰竭、心肌梗塞、心律失常或夹层主动脉瘤[11,12]。

问：为什么说孕产妇心血管疾病的诊断常常比较困难？

答：心血管疾病症状可能与正常妊娠的症状重叠，从而导致诊断和后续治疗的延迟，因而诊断具有挑战性[10]。

问：如果医务人员在鉴别诊断中考虑到了心血管疾病，可以避免多少孕产妇死亡？

答：据估计，如果医务人员在鉴别诊断中考虑到心血管疾病，那么，≥1/4的孕产妇死亡是可以避免的[10,13,14]。最近一项对伊利诺伊州孕产妇心因性死亡的研究发现，28.1%的孕产妇心因性死亡可能是可避免的，原因包括医务人员的问题、患者因素(如依从性差、肥胖)以及医疗保健系统问题[9]。年，英国一项孕产妇死亡率报告的结论是，不规范医疗导致50％以上的心因性死亡，其中一半是可以避免的[15]。

心血管疾病的风险因素贯穿于整个产科诊疗过程

问：与心血管疾病相关的孕产妇死亡关键的风险因素有哪些？

答：与心血管疾病相关的孕产妇死亡有4个关键的风险因素：

种族/族裔：独立于其他变量，非西班牙裔黑人妇女死于心血管疾病相关妊娠并发症的风险是非西班牙裔白人妇女的3.4倍[5]。在-年间，非西班牙裔黑人女性与妊娠相关死亡为43.5例/10万活产，而西班牙裔和非西班牙裔白人女性与妊娠相关死亡分别是11.0例/10万活产和12.7例/10万活产[5]。这种差异可能源于医疗构架、医院内部、医疗体系层面上的问题，这些系统性问题造成了合并症的增多。

年龄：40岁以上的孕产妇，心脏疾病相关死亡风险是20岁以下孕产妇的30倍[16,17]。

高血压：高血压疾病影响到10％的妊娠，并可能导致孕产妇并发症和死亡。严重和早发性妊娠期高血压增加妇女在分娩期或产后心脏受损的风险[18-20]。在妊娠合并高血压的情况下，心肌梗塞和心力衰竭的发生率分别比正常妊娠高13倍和8倍[18]。

肥胖：妊娠前肥胖会增加心因性的孕产妇死亡风险[21]，尤其是与中度至重度阻塞性睡眠呼吸暂停有关[22]。在-年间，英国60%孕产妇死亡中体重指数在超重或肥胖范围[15]。

当出现一种或多种上述危险因素时，应提高对患者妊娠合并心脏病以及妊娠相关并发症和死亡风险的警惕[23]。

导致心血管疾病在医疗实践上差异的社会决定因素

问：导致心血管疾病在医疗实践上差异的社会决定因素有哪些？

答：有色人种女性心血管疾病相关并发症率上升的一部分原因是提供医疗服务过程中和医疗系统中存在的种族问题[24]。患者、医生和医疗系统都可能是影响因素。医生潜意识的或故意的偏见以及公开的种族歧视往往会导致漏诊或不恰当的治疗。根据症状严重程度、语言障碍和文化差异来分流的医疗体系问题是亟待研究的重要因素，有益于充分了解有色人种女性在医疗服务中受到差异对待的普遍性[25]。

此外，有色人种女性在诊疗过程中可能在经历了不公平待遇后产生对医疗系统的不信任。这些因素导致了有色人种妇女与妊娠相关的并发症比例偏高。她们不仅在产后面临更大的心血管事件风险，她们在一生中罹患心血管疾病的风险也进一步增加。因此，通过她们所信赖的信息渠道，强调医疗价值、提倡健康饮食习惯和定期锻炼的重要性的宣教十分重要。与非西班牙裔白人妇女相比，非西班牙裔黑人妇女更容易患妊娠期糖尿病、子痫前期以及早产或分娩低出生体重儿[23,26]。

这些健康差异会因为缺乏妊娠前心血管疾病危险因素识别机会以及分娩期和产后阶段与心脏相关的医疗资源而放大[23,27]。此外，非白人种族中较高的肥胖率作为导致不良妊娠结局的独立因素，是导致心血管疾病的长期风险。在妊娠期糖尿病妇女中，较高的产后体重持续率和持续的高血糖水平使她们罹患心血管疾病的风险增加[28,29]。

心血管系统的妊娠生理变化

问：医务人员有必要了解妊娠的生理变化吗？

答：妊娠是一项自然负荷试验，心血管系统经历解剖结构和血液动力学的改变以适应持续的高负荷。医护人员了解这些生理变化是至关重要的。

血流动力学上的改变

问：妊娠导致母体血流动力学发生什么变化？

答：分娩前，由于雌激素和孕酮的增加以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，妊娠导致心输出量和血浆容量持续增加以及孕产妇的全身血管阻力降低[30]。血压最初会降低，但在妊娠晚期会升高[31,32](表1)。在妊娠中期和晚期，子宫机械性压迫下腔静脉，可能减少静脉血回流到右心室，从而导致体位性低血压综合征并加剧下肢水肿[33]。这些变化在多胎妊娠妇女中更明显。

分娩期和产后阶段，心输出量、心率、血压和血浆容量会发生剧烈变化[34,35]。尽管在产后48小时内心率和血压通常会降低，但由于体液变化，血压可能会在3-6天后再次升高[36](表1)。在此期间，临床医生应监测患者的高血压并发症以及与液体超负荷有关的并发症[37]。静水压升高和胶体渗透压降低使患有心血管疾病的妇女在分娩期和产后易患肺水肿，特别是患有严重心血管疾病、静脉输液过多或子痫前期或二者兼有的妇女。产后第1周孕妇血浆心钠素水平升高，可导致产后利尿[38]。产妇的血流动力学一般在分娩3-6个月。

结构变化

问：妊娠期心脏结构发生了什么变化？

答：妊娠期间心室适应血浆容量的增加。左心室舒张末期容积增加约10％[39]，并且左、右心室重量各增加约50％和40％[40]。报道的妊娠期射血分数不等。一些女性的射血分数没有变化[39]，而一些女性则有所下降[41,42]。重要的是，大约20％女性有舒张功能障碍，这可能与运动时呼吸困难相关[41,43]。产后1年之内，产妇心脏结构会恢复到正常。

血液、凝血和代谢变化

问：妊娠期间血液、凝血和代谢发生了哪些变化？

答：妊娠期间的血液、凝血和代谢变化是引起心血管疾病风险的重要因素。尽管妊娠期促红细胞生成素的增加使红细胞量增加20-30％，但这种增加低于血浆量增加，血液稀释导致生理性贫血。由于严重贫血可能与心力衰竭和心肌缺血有关，因此对患有心血管疾病妇女，在妊娠早、中、晚期均应检查血红蛋白或红细胞比容水平。妊娠相关的生理和解剖学改变与血栓栓塞风险相关，包括血液高凝、静脉淤滞、静脉血流出减少、子宫下腔静脉和盆腔静脉受增大的子宫压迫以及血液流动性减少[44]。妊娠也改变了常态下负责止血凝血的凝血因子水平。变化总体倾向是有利于血栓形成，血栓栓塞的风险增加。某些疾病，例如抗磷脂抗体综合征、血栓形成高危倾向和吸烟，会进一步增加妊娠期间血栓形成和栓塞的风险。从代谢角度来看，妊娠是分解代谢状态，会导致胰岛素抵抗和血清脂肪酸升高而引起动脉粥样硬化。

心脏病的症状和体征

问：妊娠合并心脏病的症状和体征有哪些？

答：正常妊娠和产后的症状和体征可能与反映潜在心脏疾病的临床表现相重叠(表2)。医务人员应熟悉心血管疾病的症状和体征，这是改善孕产妇妊娠结局的关键步骤。

临床注意事项和建议心脏病患者的备孕

问：心血管疾病女性妊娠前或妊娠早期应采取什么措施？

答：如果可能，应尽量在妊娠前改善孕产妇健康状况。女性心脏和心血管系统疾病引发的妊娠风险取决于特定的心脏病类型和患者的临床状况。理想情况下，患有心血管疾病的女性(表3)在妊娠前或妊娠期间应尽早由心脏病专家进行评估，以准确诊断和评估妊娠对心血管疾病的潜在影响，评估心血管疾病对孕妇和胎儿的潜在危害，优化产妇心血管疾病治疗和功能状态。应当获得详细的病史，包括家族史和目前的心血管症状、体格检查以及病历记录，包括既往心血管检查结果和干预措施[45-48]。全面的心血管家族史应询问结构性、血管性或节律性疾病以及意外猝死等情况。家族性心脏病线索可能包括既往心脏手术、心肌梗塞、中风、夹层主动脉瘤和猝死。确认心血管疾病的家族史后，医务人员应询问患者是否已进行基因检测。已知的基因突变，例如心肌病MYH7影响孕产妇自身患心肌病的风险，提示患者及医疗团队进行产后监护和其后代筛查[49]。

问：管理中高危心血管疾病的孕产妇医疗团队应包括哪些专业人员？

答：患有中、高危心血管疾病患者的妊娠期、分娩期和产褥期应在医疗中心由多学科妊娠心脏病医疗团队(表4)进行管理，该团队至少应包括产科医生、母胎医学亚专科医生、心脏病学专科医生和麻醉科医生。临时成员可以包括心脏外科医生、介入心脏病学医生、心脏影像医生、电生理学医生、肺动脉高压和心力衰竭专科医生、成年先天性心脏病专科医生、急诊科医生、危重症医学医生、新生儿科医生、遗传学医生、心理健康医生、家庭医生和其它医学专科医生、高级实践提供者以及专职护士、助产师或药剂师。妊娠心脏病医疗团队的成员(表4)应共同努力，就患者妊娠期潜在心脏病的个体化风险、先天性心脏病或遗传病向子代传播的潜在风险以及妊娠期、分娩和产后阶段增加医学监测的需要进行评估，并向患者提供咨询(表3)。

问：指南对改善心血管疾病女性预后有何建议？

答：指南建议采用心血管疾病风险筛查、患者教育和多学科团队规划三合一的方法来改善心血管疾病女性的预后[50]。发现那些显著增加孕产妇死亡率和严重并发症心脏疾病的孕产妇势在必行。在修订后的世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)妊娠风险等级IV中的女性不建议妊娠的(表3)[51-53]。与这些女性讨论心血管疾病应包括以下可能性：1）妊娠可导致心脏病恶化，并可能无法恢复到基础水平；2）可能的并发症甚至死亡；3）与没有心血管疾病风险者相比，胎儿先天性心脏病或遗传疾病、胎儿生长受限、早产、胎死宫内和围产儿死亡的风险高[54-56]。大约1/3心脏病患者在妊娠期间需要药物治疗[57]，需要特别强调应避免使用一些药物，尽可能在妊娠前改用更安全的替代药品(见表5)。因为有潜在胎儿副反应，应尽量避免使用若干药物，例如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂[58]。然而，有些心脏疾病必需使用具有潜在致畸作用的药物或干预措施来控制。尽管已知它们对胎儿的风险，但仍须在妊娠期间继续使用，例如机械瓣膜患者使用的华法林[57]。在这种情况下，妊娠心脏病医疗团队的专家(表4)应与患者一起审视风险、收益和其它可替代治疗方案，并在病历中记录讨论和建议摘要。患者在与医疗团队一起审视治疗方案之前尽量不要停止任何药物治疗。

问：备孕咨询应注意什么？

答：尽管妊娠前咨询的目标是识别潜在健康问题和降低妊娠风险以期改善妊娠结局，但患者的价值观和偏好决定了她们最终的选择，患者的自主性需要得到保障。妊娠心脏病医疗团队(表4)、患者及其家人之间应进行充分讨论并共同做出决策。通过评估与患者心脏病有关的母胎危害，患者的妊娠计划可以提供个体化的预期指导，以帮助其决策。对那些可能无法接受妊娠前评估所建议的妊娠风险的患者(表3)，应该讨论其他替代的生育方法，例如代孕或收养以及有效的避孕方法[58]。

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参考文献

1BenjaminEJ,ViraniSS,CallawayCW,ChamberlainAM,ChangAR,ChengS,etal.Heartdiseaseandstrokestatistics—update:areportfromtheAmericanHeartAssociation.AmericanHeartAssociationCouncilonEpi-demiologyandPreventionStatisticsCommitteeandStrokeStatisticsSub