威海市妇幼保健院妇一科成功实施一例非孕期

子宫颈机能不全是指在早孕晚期没有宫缩的情况下发生宫口扩张，不能再继续妊娠，从而导致胎儿丢失。发生率在整个妊娠人群中占1%，在反复流产患者中约占8%。患者常反复在相近周数丢失胎儿，最多者可以有近十次晚期流产史，对患者身体和精神的打击可想而知。宫颈机能不全的主要治疗方法是宫颈环扎术，最早经阴道进行，应用了数十年，有较高的失败率。

近年来，经腹腔镜下子宫峡部环扎术逐渐开展起来，由于其微创及成功率高的特点，深受患者欢迎。到目前为止，我院妇一科王晓雷主任在威海地区已成功实施3例腹腔镜下宫颈环扎术，其中一例已成功剖宫产分娩。

近日，我院妇一科在麻醉科、手术室的配合下又成功实施一例非孕期腹腔镜下宫颈环扎术，该手术的成功为宫颈机能不全患者提供了新的治疗方式。

患者李女士，30岁，已婚未生育，G2P0A2，年妊娠27+周胎膜早破自然流产一次，年妊娠22+周双胎自然流产一次，此两次妊娠自发动宫缩到胎儿娩出时间都很短。入院后经检查，在无麻醉下宫颈无阻力顺利通过8号扩张棒，诊断“宫颈机能不全”。入院后在王晓雷主任领导下行腹腔镜下宫颈环扎术，过程顺利。

宫颈机能不全主要是由先天性发育不全和后天性子宫颈损伤所致，由于子宫颈内口纤维结缔组织断裂造成子宫峡部括约肌功能降低，使子宫颈内口呈现病理性扩张和松驰。研究报道表明，宫颈机能不全是导致晚期习惯性流产及早产的重要原因之一。表现为孕中期或孕晚期的早期宫颈的无痛性扩张，伴有妊娠囊膨入阴道，随后不成熟胎儿的娩出，给孕妇身心造成严重伤害。

临床诊断：部分宫颈机能不全患者症状很典型，但是也有部分患者宫颈并不松弛，即使宫颈松驰，也不一定出现流产问题。所以宫颈机能不全诊断主要还是依靠病史，当然在临床检查上可以看到：没有宫缩的情况下出现宫颈管扩张展开、消失、羊膜囊突出等。而非孕期检查，7号棒、8号棒应该是可以没有阻力进入宫腔。孕期在不断的连续检测过程中，宫颈内口超过1.5cm需要高度警惕宫颈机能不全。

多次中期妊娠自然流产史，一次算不算?我们能让病人有多次流产史吗?因为现在很多女性晚婚、晚育甚至试管婴儿，胎儿来之不易，如果典型症状或者明确病史，建议完善相应的检查，包括超声、宫腔镜，看子宫颈的松紧度，是否存在宫颈机能不全。

治疗：人类对宫颈机能不全的治疗，特别是用手术来治疗才是几十年的事，治疗子宫颈机能不全的方法中，有经阴道子宫颈环扎和腹腔镜子宫颈环扎两种方法。

想要了解这两者的区别，首先要清楚子宫的解剖结构。子宫颈以阴道壁附着处为界，分为两部分。突出于阴道部分称阴道段，子宫颈在阴道的开口称子宫颈外口；子宫颈腹腔内部分连接子宫体，叫做腹腔段，子宫颈与子宫体相连部分为子宫峡部，位于子宫峡部水平的宫颈管开口称作子宫颈内口。

经阴道子宫颈环扎一般是在孕早期（14周左右），结扎子宫颈的阴道段。所结扎的位置相当于子宫颈的中段，而子宫颈的内口依然没有闭合。如果子宫颈内口随孕周增加而开张的话，依然容易引起宫缩。而一旦引起宫缩，流产就不可避免发生，如果不及时拆线，就有可能发生宫颈撕裂。此外，由于环扎线异物存在，经阴道子宫颈环扎的手术创面容易感染，有些患者可能会感染羊膜炎，从而导致胎膜早破，以致发生流产。

腹腔镜子宫颈环扎的位置是在子宫颈内口，相当于从源头上堵住了宫颈管的扩张，这样可避免引起宫缩，从而避免流产。这就类似于堵一条河堤上的管涌，如果从堤外管涌出口封堵，很快就会被冲开。只有从堤内管涌入口封堵，才能彻底堵住，防止河水沿管涌外流，导致溃堤。

因此，腹腔镜子宫颈环扎更符合子宫颈解剖结构，环扎之后子宫颈内口闭合，不会发生严重的宫缩，从而避免流产。

同时，经阴道子宫颈环扎术后，孕妇需要严格卧床，甚至大小便都要在床上进行；但腹腔镜子宫颈环扎则不需要卧床，孕妇可以像正常人怀孕一样自由活动。从而可以将手术时间从孕期提前到非孕期状态。

腹腔镜宫颈环扎的优点：

1.微创特点，术后可尽快怀孕，术后来过一次月经即可试怀孕。

2.阴道内无伤口，避免感染。

3.对于经阴道宫颈环扎术失败的病人仍可施行，孕期环扎同样安全有效。

4.对于不能够经阴道环扎的患者，腹腔镜子宫环扎子宫峡部环扎术仍然可行。

5.孕期患者不需严格卧床，生活可以自理。

6.剖腹产时环扎带无需拆出，可以再次妊娠。

腹腔镜宫颈环扎的不足之处：

1.孕中期胎儿丢失(死胎、胎膜早破)需要经腹或腹腔镜切断穆斯林环扎带，以便胎儿娩出。

2.足月妊娠者需要剖宫产取出胎儿。

3.环扎带只能在剖腹产时拆出。

结论：腹腔镜子宫峡部扎术可在孕前、孕早期施行，我们主要开展的是非孕期即孕前环扎，能够有效的治疗宫颈机能不全引起的孕中期流产或早产，对于因宫颈机能不全引起的流产的患者应该尽早采用。