宫颈机能不全超声诊断

宫颈机能不全（宫颈松弛）——流产、早产的罪魁祸首

概念

宫颈机能不全指在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷不能维持妊娠至足月。典型的临床表现为孕中期或孕晚期的早期宫颈无痛性扩张，伴有妊娠囊膨入阴道，随后不成熟胎儿娩出。宫颈机能不全是导致中晚期流产和早产的主要原因。宫颈机能不全是指先天或后天性宫颈内口形态、结构和功能异常引起非分娩状态下宫颈病理性扩张，是引起晚期复发性流产、早产的重要原因，多见于经产妇，初产妇也并非罕见。近年宫颈机能不全的发生率有所上升，可能与宫腔操作的增加密切相关。

病理变化

子宫颈机能不全（宫颈松弛）为习惯性晚期流产及早产的一个主要原因，其病理为子宫颈内口闭锁不全。妊娠到中期，胎儿及附属物生长迅速，宫内压力增大，导致内口无力抵御而扩张，胎囊突入宫颈管内，至一定程度羊膜破裂而流产。

宫颈机能不全病理变化为子宫内口的闭锁不全，常会引起习惯性晚期流产及早产。随着妊娠孕周增加，宫内胎儿逐渐长大，造成宫腔内的压力升高，可使松弛的宫颈内口进而扩张，使胎囊突入到宫颈管内，严重时可破膜流产。

宫颈机能不全的高危因素

多囊卵巢综合征，多次刮宫或人流，宫内雌激素暴露等都是导致宫颈机能不全的高危因素。

宫颈机能不全的病因

(1)先天性宫颈功能不全：大约1／3的宫颈机能不全患者是先天因素所致。

(2)后天性宫颈功能不全：分娩损伤,人工流产时扩张宫颈过快过猛及生理性宫颈功能不全.

临床表现

子宫颈机能不全（宫颈松弛）的发病率占妊娠妇女的0.1%-0.8%，其病因为宫颈创伤或先天性发育异常，病人常有两次以上的晚期流产及早产史，胎儿均为正常。未妊娠期妇科检查宫颈内口通过7-8mm扩张器而无阻力者，可证实为宫颈机能不全；妊娠期，宫颈管逐渐缩短且宫颈管扩张部分胎囊膨入者，可诊断为宫颈机能不全。有宫颈机能不全的病人，流产前无阵痛，仅腰酸及盆腔沉胀感，而后突然破水而流产。

超声诊断

超声检查为本病有价值的诊断方法，是目前唯一客观的直观手段。检查前适当充盈膀胱，在妊娠早期子宫内口直径≥15mm、妊娠中期子宫内口直径≥20mm作为诊断本病的参考值。

经腹部、会阴或阴道超声是妊娠期诊断宫颈机能不全最常用且有效的方法。中孕期宫颈内口直径≤19mm可排除宫颈机能不全，而直径≥23mm则可确定诊断。胎膜呈鸟嘴状或漏斗状进入宫颈内口也是诊断宫颈机能不全的超声图像之一，此征常出现在宫颈缩短以前。宫颈长度30mm为正常；长度＜20mm提示宫颈明显缩短，提示将流产或早产。

鉴别诊断

子宫颈的长度随人而异，Bernsfine曾测量了例妊娠妇女的宫颈长度（内口至外口）范围为3-7cm，有一种短宫颈，这种宫颈内口机能良好，即使只有2cm长的宫颈亦可妊娠至足月。此外，膀胱的充盈度亦影响子宫颈的形态，如膀胱过度充盈时可压迫宫颈管并使宫颈伸长，使诊断遇到困难，此时嘱患者排除部分尿液再进行检查，以免误诊或漏诊。

妊娠宫颈的测量

测量宫颈长度有三种途径，

1、经腹壁测量，患者需适当充盈膀胱，显示宫颈内口及外口测量其长度。

2、经阴道测量，可以清晰显示整个宫颈内口到外口。

3、经会阴测量一般宫颈内口能清晰显示，但是外口有时显示欠满意；

正常妊娠宫颈管的长度约为30—50mm，于临产后宫颈管逐渐缩短，消失至宫口扩张，若为宫颈机能不全时纵切面宫颈的内外口间距应3cm，于横断面测量宫颈内口水平内缘间距应2cm，胎囊可部分推入宫颈管内。

对于宫颈管全长测量及宫颈内口扩张情况的实时观察，可有助于评估宫颈机能不全、先兆早产或宫颈管成熟度的评判。

超声表现

宫颈机能不全时，宫颈管缩短，小于30mm，若发现小于15mm者，则大大增加了早产率，宫颈内口呈不同程度的扩张，可呈漏斗状改变，并可见羊膜囊突入宫颈管甚至是阴道内。

预后及处理

当胎儿小于30周时，可行常规妊娠管理，即宫颈开放时行宫颈环扎或住院观察。宫颈管大于30mm可行常规超声检查，宫颈管20—25mm时应根据进展进行复查，若8—10mm时，则行环扎、卧床休息及助孕酮治疗。

子宫颈机能不全导致羊膜囊突出

利用超声检查预测宫颈机能不全已取得一定成效，并成为测量宫颈的金标准。目前经阴道超声检查是较为可靠的诊断方法。

正常妊娠14-22周的宫颈长度是35-40mm,到妊娠24-28周缩短至35mm,妊娠30周时为30mm,妊娠30周前宫颈长度一般比较稳定，在妊娠晚期宫颈呈进行性缩短。

目前超声诊断标准：宫颈长度25mm,或宫颈内口宽度15mm可诊断为宫颈机能不全。

总结

1.原因：宫颈发育不良，宫颈裂伤、宫颈锥切术或LEEP术后

2.诊断：

a病史（非常重要）：没有明显宫缩（非常重要），孕4-7月流、早产。

b阴道超声测宫颈长度（25mm或逐渐缩短）。中孕B超内口宽度15mm，漏斗长度/(漏斗长度+宫颈闭合部分长度)25%与早产明显相关。

3.一旦确诊需卧床。宫口已开大，伴羊膜囊脱出应绝对卧床，抬高床尾；保持大便通畅，防止屏气用力。有效抑制宫缩。

4.手术时间14-28周。排除严重的胎儿畸形（超声、唐筛等）。

5.术前检查：血、尿常规、凝血功能、病毒系列、肝功、心电图，宫颈分泌物。先治疗阴道和宫颈的炎症，清洁度良好、无血性分泌物是手术成功的必要条件。

6.宫颈环扎

a选择性宫颈环扎：已明确诊断，宫颈未变化前的预防性环扎（13-16周）。

b应急宫颈环扎：宫颈管缩短、或漏斗形成。

c紧急宫颈环扎：宫口已开大。更易发生感染、胎膜早破。有效抑制宫缩。

d经腹宫颈环扎术：腹腔镜下子宫峡部环扎，用于先天性宫颈发育不良、宫颈严重裂伤或瘢痕、前次经阴环扎失败。（我院妇科就诊）

7.术后：卧床，垫高床尾，抬高臀部；持续导尿24小时；保持清洁，预防感染；防止便秘，禁增加腹压；术后药物抑制宫缩；抗生素预防感染；

8.缝线拆除：37周。如有胎膜早破、宫缩、阴道出血、有感染迹象应及时拆线，防止裂伤。剖宫产术前或术后。

9.环扎手术后不仅长期卧床，仍可能感染、胎膜早破导致妊娠失败。因此，应根据孕周、自身情况确定是否环扎，并承担风险。

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长按







































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