产科之王多胎妊娠

导语：子宫像一个房子，本来住一个人，但多胎妊娠像是挤进去两个甚至三个人，胎儿会不舒服，会想办法出来，容易造成早产。

“产科之王”——多胎妊娠

多胎妊娠号称“产科之王”，远比单胎妊娠要复杂很多，危险性也要高得多。

多胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及围产儿病率和死亡率增加的重要原因，考验着产科医生的技术和能力。

本期空军医院妇产科——姜锋副主任医师将通过一则病例分享多胎妊娠的诊治思路。

病例分析：

梁×，25岁，已婚，汉族。

主诉：停经30+6周，不规律下腹痛6小时。

现病史：平素月经规律，LMP：-11-24，EDC：-08-31，停经40+天自测尿HCG（+），B超提示宫内孕。孕中期B超提示3胎。孕期经过尚顺利。入院前6小时无明显诱因出现不规律下腹痛，无阴道流血流液。

既往史，个人史无特殊，父亲患“高血压病”，余家族史无异常。

姜锋副主任医师

空军医院

语音点评：

查体：体温36.5℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压/70mmHg，全身查体无异常，腹膨隆，全腹无压痛，肝脾肋下未触及。

产科检查：宫高44cm，腹围cm，胎位：不清，胎心：//次/分。骨盆外测量无异常。内诊：宫颈管消，宫口开3cm，先露头，S-3。

辅助检查：

B超：宫内见3胎儿，第一胎为头位，另外两胎儿为横位，双顶径7.4/7.7/7.3cm，股骨长5.3/5.8/5.4cm，胎心规律，心率//次/分，羊水最大深度4.9/5.8/6.3cm，羊水分布均匀，胎盘附着于子宫前壁，厚度3.9cm，胎盘内回声不均匀，双侧卵巢分别为2.2×5.5cm，4.2×7.8cm。

提示：三胎，双侧卵巢增大。

血常规：WBC：9.14×/L，RBC：3.73×/L，HGB：98g/L，PLT：×/L

入院诊断：

1.宫内孕30+6周，1/0，LOA/LScA/RScA；

2.早产临产

3.贫血

4.三胎妊娠

入院后完善检查，于年06月28日急诊在腰麻下行子宫下段剖宫产术，术中见2个羊膜囊，两横位胎儿在同一羊膜腔内。手术顺利，术中出血约ml。

新生儿情况：

大女婴，17:09以LOA位娩出，体重：g，身长：37cm，Apgar评分：三评均为9分（均为皮肤颜色扣1分）；

二女婴，17:11以LScA位娩出，体重：1g，身长：36cm，Apgar评分：三评均为10分；

小女婴，17:12以RScA位娩出，体重：g，身长：38cm，Apgar评分：一评6分（皮肤颜色、肌张力、心率、呼吸各扣1分），二评7分（呼吸、心率、肌张力各扣1分），三评8分（呼吸、肌张力各扣1分）

新生儿因“早产儿”转新生儿科。

术后第1天复查血常规提示：HGB76g/L，给予输悬浮红细胞2.0U纠正贫血，输血后复查血常规示：HGB89g/L

于术后第4天正常出院，新生儿继续新生儿科治疗。

出院诊断：

1.宫内孕30+6周，1/0，LOA/LScA/RScA，剖宫产

2.早产临产

3.贫血

4.三胎妊娠

5.早产存活三女婴

6.新生儿窒息

经验总结：

1、绒毛膜性的判断

单绒三羊？

双绒三羊？

三绒三羊？

绝大多数双卵双胎为双绒毛膜双羊膜囊双胎。

单卵双胎则根据发生分裂时间的不同，分别演变成为双绒毛膜双羊膜囊双胎或单绒毛膜双羊膜囊双胎；若分裂发生的更晚，则形成单绒毛膜单羊膜囊双胎、甚至联体双胎。

单绒毛膜双胎均为单卵双胎，而双绒毛膜双胎不一定是双卵双胎。

妊娠早、中期（妊娠6～14周）超声检查发现为双（多）胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的判断，保存相关的超声图像。

妊娠6～9周，可通过孕囊数目判断绒毛膜性。

妊娠10～14周，可以通过双胎间的羊膜与胎盘交界的形态判断绒毛膜性。

绒毛膜性诊断不清，建议按单绒毛膜双胎处理。

本例产妇虽超声提示单绒三羊，但最终手术证实为单绒双羊三胎，发育过程考虑为以下过程：

国内近20年数据，包含非自然受孕，单卵三胎发生率约0.02%～0.07%，围产儿死亡率高达50%以上。

产前筛查及产前诊断

妊娠11～13+6周可以通过超声筛查检测胎儿颈部透明层厚度（NT）评估胎儿发生唐氏综合征的风险。

不建议单独使用妊娠中期生化血清学方法对双（多）胎妊娠进行唐氏综合征的筛查。

建议在妊娠18～24周进行超声双胎结构筛查。

妊娠期监护

需要产科医师和超声医师的密切合作。建议自妊娠16周开始，至少每2周进行1次超声检查。

在充分知情告知的基础上，妊娠晚期加强对单绒毛膜单羊膜囊双（多）胎的监护，妊娠32～34周酌情终止妊娠（三胎酌情提前），以尽可能降低继续妊娠过程中胎儿面临的风险，终止妊娠前进行促胎肺成熟治疗。

剖宫产为推荐的分娩方式。

早产预防

妊娠18～24周双（多）胎妊娠子宫颈长度＜25mm是预测早产的最理想指标。

没有证据表明卧床休息和住院观察可以改善双（多）胎妊娠的结局。

没有证据表明子宫颈环扎术能避免双胎妊娠早产的发生。无论阴道给药或者肌内注射孕激素制剂均不能改变早产结局，可按照单胎妊娠的处理方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗，宫缩抑制剂可以在较短时期内延长孕周，以争取促胎肺成熟及宫内转运的时机。

总结

多胎不仅是喜悦，亦可能是多重风险，甚至是十几倍的风险。为了保障病人安全，如果没有足够的知识和相应技能准备的话，建议不要随便去碰多胎。虽然你可以不去碰双胎，但是有时它还是会来碰你的，深入了解和充分准备是必不可少的功课。

本文整理自：空军医院妇产科——姜锋副主任医师《多胎妊娠的诊治》PPT

以上是《“产科之王”——多胎妊娠的诊治》视频讲座的部分内容，如果想观看讲座的同仁们可在我们的APP，搜索《“产科之王”——多胎妊娠的诊治》点击观看。点击“阅读原文”立即注册，免费观看！

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