HP联合CVVH治疗妊娠合并高脂血症性

该院选取48例妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎患者，随机分为对照组22例和治疗组26例，在常规治疗的基础上，对照组加用CVVH，治疗组接受序贯血液净化治疗。观察2组病死率、滤器使用寿命、总血液滤过时间、血液净化前及血液净化后72h的急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ）、血甘油三酯（TG）、总胆固醇水平（TC）、血淀粉酶（AMS）、谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、尿素氮（BUN）和肌酐（CRE）水平。结果发现：2组APACHEⅡ评分及生化指标较治疗前均有不同程度的降低，其中血TG和TC水平治疗组较对照组下降更为明显（P＜0.05）；与对照组比较，治疗组滤器使用寿命延长，总血液滤过时间减少（P＜0.05）。提示：HP（健帆HA-Ⅱ）联合CVVH序贯血液净化方式治疗妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎可加快血TG下降速度，延长滤器使用寿命，缩短总血液滤过时间。近年来，由于饮食结构的改变及产前检查的普及，妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎的发病率呈明显上升趋势。妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎是妊娠期的严重并发症，通常发生于妊中晚期，具有起病急、病死率高、易反复发作、临床症状和实验室检查不典型、胰外脏器受损明显、易致胎儿宫内窘迫等特点，严重威胁孕产妇及胎儿的生命安全。我院ICU自年起陆续收治妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎患者48例，对其中26例在常规治疗的基础上，实施血液灌流（HP）联合连续性静脉－静脉血液滤过（CVVH）的序贯血液净化治疗，取得良好效果，现报告如下。1　资料与方法1.1　一般资料选择-01——-12我院ICU收治的妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎患者48例，随机分为对照组（22例）和治疗组（26例）。对照组年龄20～35岁，平均（28.64±5.46）岁；孕期31～37周，平均（33．32±5.66）周；合并妊娠期高血压者3例，合并糖尿病者4例；入科急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ）为（14.99±2.77）分；在常规治疗的基础上接受CVVH。治疗组年龄20～37岁，平均年龄（29.81±5.37）岁；孕期31～38周，平均（33．94±6.13）周；合并妊娠期高血压者2例，合并糖尿病者5例；入科APACHEⅡ评分为（15.31±3.05）分；在常规治疗的基础上接受序贯血液净化（HP＋CVVH）。所有患者均符合下列标准：①符合《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》关于重症急性胰腺炎的临床诊断及分级标准；②血甘油三酯（TG）水平≥11.3mmol／L；或血TG水平在5.65～11.3mmol／L之间，但血清呈乳状，可排除其他病因。2组在年龄、孕周、合并症、APACHEⅡ评分、TG水平等方面，差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性。1.2方法1.2.1　终止妊娠共45例接受急诊剖宫产术，3例胎死宫内行引产术。1.2.2常规治疗所有患者均接受常规治疗，包括生命体征及重要器官或系统功能监测，充分液体复苏，禁食禁水，胃肠减压，应用质子泵抑制剂、生长抑素和抗生素，胰岛素持续静脉泵入，皮下注射低分子肝素，大黄鼻饲或灌肠，护肝与营养心肌，纠正电解质酸碱失衡，酌情进行机械通气、腹腔穿刺引流、肠内与肠外营养等。1.2.3　血液净化治疗所有患者在常规治疗的基础上于术后12ｈ开始进行血液净化治疗。对照组采用单纯CVVH模式，治疗组采用HP＋CVVH的序贯模式。HP选用珠海丽珠生物材料有限公司(现珠海健帆)生产的HA-Ⅱ型大孔树脂灌流器；CVVH选用德国贝朗CRRT血液净化治疗仪；血滤器采用德国费森尤斯F60聚砜膜，面积1.2ｍ×1.2ｍ；血管通路采用中心静脉单针双腔导管，其中颈内静脉置管10例，股静脉置管38例。序贯血液净化：先行HP治疗，血流量～ml／min，HP治疗2～3h结束，然后行CVVH治疗，置换液医院改良配方，以前稀释方式输入，置换液量2L／h，血流量～ml／min，每天治疗1次，每次持续16～24h。通常采用普通肝素抗凝，对严重出血倾向者采用无肝素血液滤过或局部枸橼酸抗凝，肝素过量采用鱼精蛋白中和。血液净化停止指征：肾功能正常，腹部症状和体征消失，心率≤90次／min，呼吸频率≤20次／min，血TG水平≤5.65mmol／L。1.2.4　观察指标　2组病死率、滤器使用寿命、总血液滤过时间、血液净化前及血液净化后72ｈ的APACHEⅡ评分、血甘油三酯（TG）和总胆固醇水平（TC）、血淀粉酶（AMS）、谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、尿素氮（BUN）、肌酐（CRE）水平。1.3　统计学处理采用SPSS　12.0软件包进行统计学分析，计量资料以±ｓ表示。2组治疗前后APACHEⅡ评分、生化指标及滤器使用寿命、总血液滤过时间的比较采用独立样本ｔ检验；病死率比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。2　结果2.1　一般情况2种方式的血液净化治疗均能使绝大多数患者在3～4d内生命体征稳定，腹胀、腹痛、呼吸急促、浮肿、尿少等临床症状明显缓解。对照组21例痊愈出院，1例死于多器官衰竭；治疗组25例痊愈出院，1例死于多器官衰竭。2组病死率分别为4.5％和3.8％，差异无统计学意义。

2.2　APACHEⅡ评分及生化指标治疗前2组APACHEⅡ评分及血TG、TC、AMS、ALT、TBIL、BUN、CRE等指标差异均无统计学差异。治疗72h后2组APACHEⅡ评分及生化指标较治疗前均有不同程度降低，其中血TG和TC水平治疗组较对照组下降更为明显（P＜0.05），其他指标２组差异无统计学意义（见表1）。

2.3　滤器使用寿命、总血液滤过时间与对照组比较，治疗组总血液滤过时间减少，滤器使用寿命延长（P＜0.05）（见表2）。

3　讨论妊娠期受多种激素如雌激素、孕激素及绒毛膜促性腺激素等的影响，血清甘油三酯（TG）和胆固醇（TC）水平明显升高，至妊娠后期达到高峰，分娩后迅速下降。正常妊娠时，TG水平一般不超过11.3mmol。当TG≥11.3mmol时，即可诱发急性胰腺炎。关于高TG血症导致急性胰腺炎的具体机制目前尚不清楚，可能与以下几个方面有关：①胰腺及胰周高浓度的TG被胰脂肪酶解，局部产生大量游离脂肪酸，激活胰蛋白酶原，促发一系列胰酶酶原活化，导致胰腺发生严重的自身消化；②游离脂肪酸对胰腺腺泡细胞和胰腺间质细胞具有皂化剂样作用，可使胰腺间质崩解，胰腺发生自溶，释放更多的有毒物质进入血循环；③高水平的TG可损伤微血管内皮，增加血黏度，使血细胞成分流经血管时阻力增大，甚至形成脂肪颗粒栓塞，引起胰腺微循环障碍，导致胰腺组织缺血、坏死；④高TG血症还可致大量钙离子进入细胞，激活磷脂细胞系统，引起细胞膜和溶酶体膜破坏及酶大量释放，加重胰腺的自身消化。重症急性胰腺炎发病时可产生大量内毒素、细胞因子和炎性介质，导致孕产妇发生全身炎症反应及多器官功能障碍，同时还可造成胎儿宫内窘迫，严重威胁孕产妇及胎儿的生命安全。妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎的治疗原则与非妊娠期基本相同，但须同时兼顾母婴安全，常需多学科合作。主要治疗措施包括：①一般治疗，如禁食、胃肠减压、液体复苏、抑制胰酶分泌、抗感染、纠正电解质酸碱平衡紊乱、营养支持、胰岛素及低分子肝素治疗等；②适时终止妊娠；③外科治疗：对于胰腺感染坏死、腹腔内大量渗液、腹内压明显增高、合并胰胆管梗阻者及时行腹腔穿刺引流等外科手术治疗；④血液净化治疗。目前认为，早期血液净化治疗可清除体内过度释放的炎性介质，改善机体内环境，阻断脏器功能进一步恶化，抑制重症急性胰腺炎的病程进展。本研究中，在常规治疗的基础上术后第2天实施血液净化，无论是单纯CVVH，还是HP联合CVVH的序贯治疗，均能使患者腹胀、腹痛、呼吸急促、浮肿、尿少等临床症状迅速缓解，生命体征稳定，反映病情严重程度的APACHEⅡ评分显著降低（P＜0.05），肝肾功能明显好转（P＜0.01），表明早期血液净化治疗对妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎具有良好效果。由于血脂特别是TG异常升高是发病的关键因素，因此对于妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎患者除常规治疗外，必须尽快去除引起高脂血症的原发性和继发性病因，迅速降低血TG水平至5.65mmol／L以下，以阻断重度高脂血症与重症急性胰腺炎形成的恶性循环。快速清除TG的方法首选血浆置换（PE），但PE有感染经血液传播疾病的风险，且需要大量血浆或白蛋白，在当前血制品供应紧张的条件下，尚难广泛应用于临床。同时，PE不能持续清除炎性介质，对全身炎症反应的作用相对有限。CVVH能维持促炎－抗炎细胞因子网络平衡，减轻全身炎症反应，促使血流动力学及内环境稳定，改善心、肺、肾等重要器官功能，降低多器官功能障碍的发生率。但CVVH清除TG不甚理想，因为TG主要与载脂蛋白（APO）结合，分子量大，难以通过滤器排出，会阻塞滤器聚矾中空纤维，从而导致中分子质量物质的清除效率下降，滤器寿命缩短。为了避免单纯CVVH治疗高脂血症性重症急性胰腺炎的缺点，本研究采用HP联合CVVH的序贯血液净化治疗，首先通过血液灌流器的树脂吸附作用使血TG水平迅速下降，缩短除脂所需时间，然后尽快实施CVVH，通过调整促炎与抗炎细胞因子达到新的平衡，阻断全身炎症反应和胰腺的持续坏死。结果表明，与单纯CVVH相比，HP联合CVVH的序贯血液净化治疗能明显加快TG、TC的清除速度，延长滤器的使用寿命，提高滤器的清除效率，进而缩短总的血液滤过时间，值得临床推广。但本研究中2种血液净化模式对妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎患者APACHEⅡ评分及病死率的影响差异无统计学意义，是否与病例数偏少有关，尚待多中心大样本研究。

(文章要点摘自：熊杰，李仁杰，冉晓，李树生.《临床急诊杂志》年15卷12期P-页)

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